jueves, 15 de diciembre de 2011

LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL DE ORIGEN NEUROLÓGICO. (SEGUNDA PARTE)

Las enfermedades que afectan al llamado sistema nervioso periferico, tambien son causa muchas veces de disfunción eréctil.
Tanto las afecciones que afecten a los nervios del pene directamente como aquellas que involucran las areas de origen de ellos, pueden estar en la base de este problema.
El sistema nervioso que participa de la funcion erectil, tiene su origen en las raices de los niveles sacros de la medula espinal.
A punto de partida de ellos, surge el plexo pudendo el cual da origen a los diferentes nervios del pene.
Vamos a analizar someramente las diferentes y más comunes neuropatías que encontramos en la práctica clínica en relación con la disfunción eréctil.
1)      Polineuropatia Diabética.

Una de las consecuencias más importantes de la diabetes es la neuropatía que afecta principalmente a los nervios más delgados en principio y a los de mayor grosor cuando la diabetes no es bien controlada.
Por lo general las manifestaciones aparecen en los miembros inferiores con sensación de adormecimiento e incluso con pérdida de la sensibilidad en forma bilateral.
Las alteraciones de las transmisiones neurológicas a nivel peniano hacen fallar el mecanismo de liberación del oxido nítrico, sustancia fundamental para iniciar la erección. Sabemos que ésta, también requiere de la relajación del musculo liso de los cuerpos cavernosos, cosa que como consecuencia de la glucosilacion de las fibras elástica como se ve en la diabetes, se produce de forma defectuosa.
La neuropatía diabética esta en intima relación con el control de la glucemia.
Siete de cada diez pacientes diabéticos mal controlados, tendrán una neuropatía después de los 25 años de evolución de su enfermedad según las últimas estimaciones.
Cuando el diabético consulta por fallos en la erección, la neuropatía tiene mucho que ver con su causa.
Algunos estudio relacionan al oxido nítrico como un agente de injuria oxidativa en la diabetes, cosa ilógica en una persona sana.
Por esto último, nos preguntamos; ¿estamos haciendo un bien o un mal con los fármacos vía oral para la disfunción eréctil en el diabético?



2)    Polineuropatia Alcohólica.

Es una de las neuropatías de origen tóxico más frecuentes.
Sabido es que el alcohol produce no solo el efecto toxico sobre el sistema nervioso y otros órganos, sino que además se genera un déficit nutricional porque se sustituye muchas veces la alimentación normal por el consumo del alcohol en forma crónica y exagerada.
El déficit de tiamina o Vitamina B1 por el alcoholismo crónico se debe a varias razones:
Disminución del consumo, alteraciones de su absorción a nivel digestivo y alteraciones en su uso por parte del organismo.
La neuropatía alcohólica genera disminución o pérdida de la sensibilidad en las extremidades en forma bilateral y simétrica. Puede haber sensación de quemazón, calambres musculares y dolores en las piernas.
Se alteran los reflejos, se pierde fuerza muscular y muchas veces se altera la sensibilidad profunda que determina y hace consciente la posición de nuestros miembros.
La neuropatía autonómica, es la principal causa de la disfunción eréctil ya que la erección, necesita de la correcta transmisión a través de ese sistema neurovegetativo.


3)    Polineuropatia de la Insuficiencia Renal Crónica.

Su desarrollo es lento en meses o años dependiendo del grado de lesión renal.
Como vimos en los cuadros anteriores también tiene la característica de ser bilateral y simétrica afectando tanto la sensibilidad en las primeras etapas como los reflejos y la función motora en etapas más avanzadas.
La lesión del sistema nervioso autónomo es la causa de la disfunción eréctil.

4)    Trauma neurológico por cirugías  pélvicas.

La cirugía radical de próstata cuando no conserva el paquete vasculo-nervioso pudendo, ocasiona hasta en un 80% de los casos, disfunción eréctil.
Cuanto más joven es el paciente, más posibilidades de mantener una sexualidad adecuada dado que el componente vasculo nervioso es mayor y en general, en mejores condiciones.
La cirugía por tumor de vejiga o de recto también puede ocasionar daño de la vía nerviosa dirigida al pene.

He querido, con este breve resumen, mostrar las enfermedades neurológicas que con más frecuencia generan disfunción eréctil. No dude en consultarme si tiene dudas o desea ampliar alguna información.
tomado y modificado de:
Arch. Esp. Urol., 61, 3 (403-411), 2008
Consuelo Valles Antuña, J. M. Fernández Gómez, S. Escaf  y Fernando Fernández-González.

LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL DE ORIGEN NEUROLÓGICO. (PRIMERA PARTE)

tomado y modificado de:
Arch. Esp. Urol., 61, 3 (403-411), 2008
Consuelo Valles Antuña, J. M. Fernández Gómez, S. Escaf  y Fernando Fernández-González.

Si bien la disfunción eréctil se considera multifactorial, el origen exclusivamente neurogenico de esta afección, se ve con relativa frecuencia.
Tanto en lo anatómico como en lo fisiológico debemos analizar, por un lado el sistema nervioso central y por otro lado,  el sistema nervioso periférico.
Vamos a limitarnos a las enfermedades más frecuentes que pueden generar esta dificultad en nuestra respuesta sexual.
Disfunción eréctil de causa central.
1)      Esclerosis múltiple.
Es una enfermedad que evoluciona por empujes y remisiones y se caracteriza por la aparición de inflamación y de desmielinizacion del sistema nervioso central.
Se puede presentar de diferentes formas clínicas con pérdida de fuerza en uno o más miembros, temblores, pérdida del equilibrio, alteraciones de la coordinación, visión doble, trastornos del habla, trastornos genitourinarios, entre otros síntomas.
Los problemas sexuales en la esclerosis múltiple afectan a casi el 90% de los varones siendo la disfunción eréctil lo más frecuente llegando al 60%, las alteraciones de la eyaculación, en el 50% y la disminución del deseo en el 35% aproximadamente.
Si bien al principio las alteraciones son parciales, pueden terminar siendo totales con el progreso de la enfermedad neurológica.
Influyen factores como el nivel de educación, el tiempo de evolución, la gravedad del proceso, la presencia de depresión síquica y de elementos esfinterianos y los efectos secundarios de los fármacos.
2)      Enfermedad de Parkinson.
Es una enfermedad neurodegenerativa que se presenta en la clínica con rigidez de los miembros y/o del tronco, temblor característico de reposo, lentitud en los movimientos con una marcha lenta con tendencia a la caída hacia adelante.
Si el proceso degenerativo progresa anatómicamente, afecta a los centros relacionados con la sexualidad.
La dopamina es un neurotransmisor de enorme jerarquía en  las vías del proceso eréctil y del deseo sexual. Dado que la enfermedad de Parkinson tiene su origen en la pérdida de las neuronas dopaminergicas, es comprensible la íntima relación entre lo neurológico y lo sexual en estos pacientes afectando a casi el 80% de ellos.
El tiempo de evolución del Parkinson, los síntomas motores que vimos, la perdida de independencia funcional, las alteraciones del esquema corporal, entre otros síntomas, llevan a la disfunción eréctil agravada aún más si existía una patología previa.
3)      Epilepsia.
La frecuencia de la disfunción eréctil en el paciente epiléptico es sensiblemente mayor que en la población general.
A mayor numero de crisis o a mayores niveles de stress, más frecuente es la disfunción eréctil.
La epilepsia del lóbulo temporal genera mayores dificultades sexuales que la epilepsia primaria generalizada.
Si bien diferentes elementos dentro de la epilepsia pueden dar origen a las alteraciones sexuales, los fármacos antiepilépticos generan alteraciones de las hormonas sexuales al influir sobre el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal.
4)      Ataque cerebrovascular.
Las dificultades generadas no solo en la motricidad, (hemiplejia),  de los pacientes, sino también en la imposibilidad de comunicarse adecuadamente, influyen de manera notoria en la sexualidad. La edad, el sexo, la región encefálica afectada, la presencia de espasticidad que es una forma de rigidez de los miembros, la perdida de sensaciones como también la afectación esfinteriana que puede determinar el uso de sonda vesical, son algunos de los elementos a considerar en la sexualidad de estos pacientes.
El ataque cerebrovascular puede ser consecuencia de la presencia de algún factor de riesgo vascular que obligue al uso de medicación que a su vez, disminuye libido o erección.
5)      Enfermedad de Alzheimer.
Esta enfermedad conduce a una forma de demencia en la cual convergen una serie de síntomas afectivos. Uno de los más frecuentes son las alteraciones de la conducta sexual y dentro de ellos, la disfunción eréctil.
6)      Traumatismos craneoencefálicos.
La disfunción eréctil ocurre en el 35 al 55% de los accidentados.
Puede ser consecuencia del daño cerebral, de las alteraciones de la conducta y el humor y de las secuelas en lo motor, sensorial, esfinteriano, etc.
La depresión síquica es un predictor muy sensible en cuanto a la evolución de la alteración sexual.
7)      Las lesiones de la medula espinal.
Ya hemos profundizado en el aspecto sexual del lesionado medular en artículos anteriores.


miércoles, 14 de diciembre de 2011

FARMACOS Y SEXUALIDAD MASCULINA.


Al ampliarse los conociminetos de las afecciones que afectan al ser humano, y debido tambien a una mayor expectativa de vida, se hace necesaria una mayor investigacion en farmacoterapia.
Cuando una persona ya esta medicada para tratar diferentes patologias, el asociar nuevos farmacos puede tener efectos secundarios a veces desconocidos incluso por quien lo indico.
Los medicamentos tienen efectos primarios que son aquellos para lo que estan dirijidos, efectos secundarios, en general, desagradables, contraindicaciones e interacciones con otros farmacos, a los cuales pueden potenciar o disminuir sus efectos.
Sucede tambien que a lo largo del tiempo, y a consecuencia de la experiencia que se va logrando, muchos farmacos dejan de utilizarse porque se descubre que ocasionan males mayores.
Esto acaba de suceder con la pioglitazona, medicamento oral para el tratamiento de la diabetes que puede conducir a la aparicion de tumores malignos de la vejiga sobre todo en pacientes con antecedentes de otros tipos de tumores.
La sexualidad masculina, es muchas veces fragil frente a determinados grupos de farmacos utilizados en diferentes enfermedades.
El paciente diabetico, con respecto a la medicacion antidiabetica tanto oral como con la insulina debe saber que no se ha descrito que produzcan efectos sobre la sexualidad.
Por el contrario, el buen control metabolico producto de un concienzudo manejo de esta medicacion, redunda en un beneficio al mantenerse cifras de glucemia adecuadas.
Vamos a hacer referencia a grupos de farmacos de mayor difusion que puedan afectar la sexualidad masculina.
Empezamos por los medicamentos para bajar la presion arterial.
Si bien algunos de ellos, como los betabloqueantes, que  en general afectan la sexualidad más que otros, al ser la funcion de los antihipertensivos, bajar la presión, esta función se ejerce en todo nuestro organismo, y por ende, tambien en el pene, organo que requiere de una buena presion de llenado de sus cuerpos cavernosos.
Entre los farmacos para el tratamiento de los trastornos de las grasa sanguineas, los fibratos que sobre todo se utilizan para bajar los trigliceridos, pueden generar disfuncion erectil.
Los antiandrogenos, usados para el tratamiento del cancer de prostata, generan trastornos tanto del deseo como de la erección.
La gran mayoría de los fármacos utilizados para tratar el agrandamiento de la próstata, tienen acción negativa sobre la erección, sobre todo el Finasteride que se usa también en algunos casos de alopecia.
En siquiatría, es muy importante, con algunos fármacos el efecto sobre toda la sexualidad, tanto en hombres como en mujeres. Las drogas que mayor influencia negativa tienen son los antidepresivos aunque, con algunas contadas excepciones. La trazodona, que se usa como antidepresivo, puede favorecer en algunos pacientes la erección. El bupriopion, usado como antidepresivo y en la adicción al tabaco, en general no tiene efectos negativos y en muchos casos lo utilizamos para contrarrestar la obsesión de algunos pacientes en el caso de dificultad para eyacular.
Es importante señalar que en el caso del paciente que esta tratado por cuadros siquiátricos, muchas veces lo es con varios fármacos a la vez por lo que los efectos adversos se multiplican. Y señalemos también que el estado que muchas veces generan en el paciente, a este, lo alejan de cualquier posibilidad erótica.
No existen en la actualidad fármacos que aceleren la eyaculación, pero si, muchos que la frenan. Este es el caso de los antidepresivos donde el efecto sobre la eyaculación es mayor con la sertralina, la paroxetina, la fluoxetina y hoy tenemos que hablar también de la dapoxetina recién lanzada en nuestro mercado y específicamente para tratar la eyaculación precoz. Todos estos son los llamados inhibidores de la re-captación de serotonina por lo cual actúan. Los antidepresivos triciclicos, más antiguos, frenan la eyaculación pero tienen demasiados efectos secundarios.
A modo de resumen y a sabiendas de que es un tema muy extenso, digamos que el médico, en su sano juicio, no puede culpar a un fármaco de los efectos secundarios que puedan aparecer en determinado paciente. Siempre debemos considerar el contexto en el cual, ese síntoma se presenta.
¿Es en un paciente que toma ese solo fármaco o varios? ¿Es un paciente con  una o con varias patologías asociadas?
Conclusión, no dejemos de ver el monte, por ver el árbol.   


PREGUNTAS DE LOS LECTORES.

En reiteradas oportunidades, recibo en mi correo electrónico preguntas de los lectores acerca de temas que les plantean dudas.
Creo necesario que además de la respuesta personal que doy, pueda volcar en ésta columna muchas de esas dudas que pueden ayudar a otros lectores a despejarles.
Algunos mails, nada tienen que ver con la diabetes, pero de todas formas es parte de mi obligación como médico, el aportar en forma comprensible una respuesta para cada uno.
1)- varón de 58 años, 14 años de evolución de una diabetes tipo II. Hace 3 años comenzó con una  disfunción eréctil gradual, y tomando viagra o similares. Al inicio bien, ahora no hacen efecto ninguno.
Respuesta.- tanto en pacientes diabéticos como en pacientes no diabéticos con disfunción eréctil, el viagra puede ser efectivo un tiempo, y dejar de serlo en forma gradual, lo que obliga a aumentar la dosis. La taquifilaxia, un fenómeno farmacológico, está en la base de esta forma anormal de respuesta al viagra.
Cuando la vía oral no da resultado, se debe pasar al segundo nivel, que son las inyecciones intracavernosas.

2)- varón de 67 años, no diabético, pero con algún que otro factor de riesgo vascular, (hipertensión, colesterol, ex fumador), 5 años de evolución de una disfunción eréctil. Me dice que ha consultado a otros médicos sexólogos, pero nunca me supieron decir cuanto dura un tratamiento para la impotencia.
Respuesta.- El tiempo de tratamiento varía en relación a distintos factores pero para ser concreto debo decir que puede durar entre 2 a 3 meses, o ser un tratamiento para toda la vida, esto es, ser dependiente de un fármaco por cualquier vía de administración cada vez que se pretenda tener una relación sexual coital.
Con respecto a esto quiero dejar en claro algo: algunos pacientes se quejan de tener que depender de un medicamento para una relación sexual, Me dicen “eso no es natural”.
 Tampoco es “natural”, tener que administrarse insulina, o tomar un remedio para bajar la presión o un digitálico para que el corazón siga latiendo, etc…. Pero si estos tratamientos  no existieran, tampoco existiría la vida de esos pacientes.
Nuestro órganos sexuales son órganos al fin, y sin podemos rehabilitarlos en su función, Aleluya!!!
3)- mujer de 45 años, diabética de 15 años de evolución, insulino dependiente. No me lubrico, no llego al orgasmo, y cada vez tengo menos deseo y más dolor al hacer el amor.
Respuesta.- ésta joven amiga nos plantea prácticamente toda la problemática femenina en una sola pregunta y con toda seguridad secundaria a su enfermedad metabólica. La diabetes, produce vasculopatía y neuropatía. De ahí, la disminución de la lubricación, fase esencialmente vascular. Al existir un compromiso vascular, menos o nula lubricación vaginal.
En una paciente que tenía orgasmos y ya no los tiene, como en este caso, la neuropatía puede ser la causa, pero al haber poca lubricación, el dolor que siente durante la penetración puede ser tan intenso que el placer queda totalmente relegado y nunca aparecer el orgasmo, si lo previo es un sufrimiento.
En casos similares, es muy difícil que el deseo por mantener una relación sexual, esté presente ya que se es consciente de la inminencia de un sufrimiento.
4).- varón de 71 años, sin antecedentes personales, operado hace 3 años de cirugía radical de próstata por cáncer, según informa, está de alta urológica y oncológica. Desde la cirugía tiene una disfunción eréctil total, antes era un “potro”, según sus palabras.
Agrega que con el talis (tadalafil) a veces algo y a veces nada de erección y lo que logra es un 50%.
Respuesta.- luego de una cirugía radical de próstata, en forma transitoria o en forma permanente puede desarrollarse una disfunción eréctil. Esta puede ser mayor si a la cirugía se le suma radioterapia o antiandrógenos. Como en cualquier otro caso, el tratamiento de la disfunción eréctil se inicia con la vía oral (viagra o talis) si no hay contraindicaciones,  o con las inyecciones intracavernosas si esas drogas no han sido útiles.
Las inyecciones intracavernosas, son siempre más efectivas que la vía oral ya que su acción es directa en el cuerpo cavernoso, donde se produce la erección.

Espero que algunas de estas respuestas ayuden a otras personas con problemas similares.

lunes, 12 de diciembre de 2011

ENFERMEDADES GINECOLOGICAS. EFECTOS EN LA SEXUALIDAD.


Nos interesa resumir algunas afecciones ginecológicas que atentan contra la sexualidad de la mujer, no solo, sino también, en su pareja.
Algunos trastornos se manifiestan en forma de dolor pélvico como ser:
La miomatosis uterina (fibromas).
Los quistes ováricos.
El dolor de la ovulación. (Que aparece en la mitad del ciclo menstrual).
La congestión pélvica.
Las lesiones de las trompas de Falopio y de los ovarios.
La endometriosis.
Las vaginitis y vulvitis.
La miomatosis uterina  llamados también Fibromas, son tumoraciones benignas de crecen en la pared del útero. Sus síntomas dependen del tamaño, de la cantidad, y del eventual sufrimiento. Pueden provocar hemorragias menstruales abundantes y más prolongadas en el tiempo, dolor pélvico, sobre todo durante la menstruación, o durante la ovulación. Si comprimen la vejiga generan mayor frecuencia miccional.
La inflamación de las trompas de Falopio llamada salpingitis se manifiesta como dolor abdominal bajo, intenso, con vómitos si el cuadro progresa. Puede aparecer hemorragia genital y secreción purulenta a través de la vulva. En casos severos requiere cirugía de urgencia.
Las vaginitis y vulvitis son la inflamación de vagina y vulva. La vulvo-vaginitis es cuando afecta a las dos estructuras a la vez. Se pueden deber a diferentes causas, entre ellas; infecciones, cambios hormonales, tumores irradiados previamente, uso de sustancias irritantes o incluso, por mala higiene. Los cambios hormonales post- menopáusicos, favorecen las infecciones debido a la disminución del grosor de la mucosa vaginal secundaria a la disminución de los estrógenos. Se pueden manifestar por flujo abundante, olor fuerte y ardor y/o dolor vaginal.
La medicina bien realizada, exige llegar siempre a un diagnostico positivo del cuadro clínico. Por ello, el médico que se enfrenta a un cuadro doloroso como los que estamos viendo, debe saber distinguir si su causa es ginecológica o no.
El dolor pélvico puede deberse a otras afecciones, apendicitis, diverticulitis, gastroenterocolitis, enfermedades crónicas del intestino, (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa crónica), infección de las vías urinarias, cistitis o cólicos renales entre otras.
También nos podemos enfrentar a los trastornos asociados al síndrome menstrual. Si bien durante la menstruación, se pueden mantener relaciones sexuales completamente normales, no es lo más frecuente que esto suceda ya que existe habitualmente una cierta incomodidad por la hemorragia tanto en la mujer como en el varón, pero no es una contraindicación como a veces se cree.
Interesa particularmente el llamado síndrome premenstrual debido a las alteraciones que puede generar en la mujer y desalentarla en lo que al deseo sexual se refiere.
El síndrome premenstrual, puede comenzar entre una y dos semanas antes de la menstruación. Se debe a las fluctuaciones de los estrógenos y progesterona. Pueden ocasionar retención de líquidos, que hacen más sensibles a los senos, aumentar su volumen y generar edemas de miembros inferiores.
Si el síndrome premenstrual es muy molesto puede anunciar que la menstruación también lo será, teniendo por consecuencia una Dismenorrea, (menstruación dolorosa). Todo este síndrome se puede manifestar con, distención abdominal, dolor en los senos, cambios de humor, depresión, cefaleas, sofocos, cansancio, ira, dolores articulares, entre otros síntomas.
Una de cada cinco mujeres puede sufrir también dolor intermenstrual que aparece antes, durante o luego de la ovulación. La ovulación se produce en la mitad del ciclo menstrual, aproximadamente el día catorce luego de la última menstruación. Se debe a la rotura del folículo que libera al ovulo y que puede entonces irritar el revestimiento abdominal (peritoneo). Es un dolor abdominal bajo, del lado del ovario responsable, tipo cólico y a veces, intenso.
Con todo lo que hemos expresado anteriormente, podemos concluir, que frente a un cuadro doloroso ginecológico, la mujer puede no encontrarse con el ánimo suficientemente en alto y positivo como para encarar ni siquiera los juegos preliminares a una relación sexual y mucho menos, pretender que tenga ella la iniciativa como escuchamos de algunos varones.
Se desencadena por lo visto más arriba, una disminución del deseo sexual, siendo por tanto su causa medica-ginecológica y no sexologica.
Haciendo un buen uso del sentido común, siempre, ante una consulta femenina por causas sexuales, debemos contar con la evaluación previa de un ginecólogo, condición sin la cual estaríamos ejerciendo una pésima medicina, que por otra parte, se ve a diario.