CASO CLINICO

DISFUNCIÓN ERÉCTIL ASOCIADO A DESEO SEXUAL HIPOACTIVO.

L: 64 años, casado, jubilado bancario, vive con su esposa en Montevideo. Tiene una hija y dos nietos varones.

Motivo de consulta:

Dificultad para lograr la penetración.

Enfermedad Actual:

El paciente fue derivado por su psicóloga tratante debido a que desde hace 15 años no logra una penetración ni siquiera parcial ni ayudado con la mano.

En aquella época fue visto por Endocrinólogo y ya en ese momento le recomendó la colocación de una prótesis peneana, cosa que al paciente le afectó mucho.

A los 52 años fue sometido a un by pass coronario y aún hoy sigue realizando gimnasia de rehabilitación cardíaca.

Nos refiere que incluso fracasó sexualmente en su noche de bodas, aunque posteriormente no hubo problemas.

Su esposa desarrolló un delirio paranoico hace algunos meses atrás, en donde lo acusaba a él de engañarla reiteradamente. Todo ello provocó una crisis matrimonial que desembocó en múltiples consultas con Psiquiatra y Psicólogo.

Carece de erecciones espontáneas desde hace años, y el deseo sexual está extremadamente bajo.

Nunca mantuvo relaciones extramaritales.

Dice ser muy ansioso, obsesivo e hipocondríaco, entrando en minuciosos detalles sobre sus patologías y exámenes realizados.

Actualmente está medicado con: Floxet, uno por día; Aceprax, uno por día; AAS; Atenolan y Vasotenal.

Antecedentes Personales:

Ex fumador intenso y actualmente alcoholista moderado. Trastornos de lípidos sanguíneos además de los ya mencionados antecedentes coronarios y psiquiátricos por los que está medicado.

Examen Físico:

Desde el punto de vista genital, no existe ningún elemento patológico a destacar.

Diagnóstico Primario:

Disfunción eréctil asociada a deseo sexual hipoactivo.

Estudios Complementarios:

Se la solicitaron los exámenes hormonales ( testosterona libre y prolactina) así como el PSA que mostraron valores normales.

La valoración de los lípidos sanguíneos, mostró un perfil dislipémico con un coeficiente Col/Hdl 20% por encima de lo normal.

Realizamos en nuestro consultorio un test de erección fármaco inducida con estímulo visual mediante la inyección intracavernosa de trimix ( PGE1 + papaverina + fentolamina) 0,5ml, obteniéndose una erección con muy escasa capacidad de penetración durante 25 minutos.

Diagnostico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis y los estudios complementarios, pensamos que estamos en presencia de una disfunción eréctil de causa esencialmente orgánica asociada a un deseo sexual hipoactivo de causa mixta.

Diagnóstico etiológico:

Creemos que el problema de base en lo referente a la disfunción eréctil, se debe a una insuficiencia arterial en la irrigación de los cuerpos cavernosos peneanos, considerando el terreno vascular del paciente. A ello, se agrega la medicación que Lorenzo recibe, tanto para el tratamiento de su patología psiquiátrica como así también de su hipertensión y dislipemias.

En lo referente al deseo sexual hipoactivo, creo que se combinan factores psicológicos y orgánicos que analizaremos en los comentarios finales.

Plan terapéutico:

1) Terapia sexual-

2) Tratamiento farmacológico-

1) Considero importante la Terapia Sexual principalmente para mejorar su deseo. Es así que indico la focalización sensorial en sus diferentes fases haciendo hincapié en el uso continuo de las fantasías eróticas.

Buscamos que aprenda a concentrarse en aquellas situaciones que más lo exciten y han excitado en el pasado de manera de elevar su alicaído deseo sexual. Los ejercicios sexuales terapéuticos, quizás muchos de ellos modificados de acuerdo con la psicología de Lorenzo, sabemos que van a ser de invalorable ayuda.

2) El tratamiento farmacológico lo comenzamos con inyecciones intracavernosas de trimix de prostaglandina, papaverina y fentolamina procurando que el paciente mantenga relaciones sexuales luego de ellas.

Analizamos la posibilidad del uso del Sildenafil, para lo cual pedimos una consulta con su Cardiólogo tratante, quién lo autorizo.

Se planteo de futuro la posibilidad de que Lorenzo entre en protocolo de auto aplicaciones, basándonos en los 15 años de evolución de su disfunción.

Evolución:

Comenzamos el tratamiento mediante la administración de las inyecciones intracavernosas con el trimix antes dicho y la indicación de intentar la penetración inmediatamente.

Fuera del día del tratamiento buscamos poner en práctica las fases del placereado.

En la primera sesión, luego de realizado el tratamiento en el consultorio, nos cuenta que logró penetrar luego de 15 años pero con una erección pobre y con aneyaculación. No intento masturbarse luego.

Le cuesta concentrarse adecuadamente a fin de elaborar fantasías que le permitan mejorar su deseo sexual.

Su pareja, Neri, que ha superado su delirio paranoico, persiste con medicación psiquiátrica y nos dice el paciente, que una vez que apoya su cabeza en la almohada, se duerme inmediatamente. Su mejor horario para mantener relaciones sexuales, es, entre las 16 y las 18 horas.

En sucesivas sesiones, se va aumentando las dosis de las inyecciones intracavernosas con el fin de lograr mayor respuesta eréctil.

Persiste la dificultad para la eyaculación. El paciente nos dice que le cuesta entregarse y que prefiere complacer a su señora, ya que si por él fuera, jamás tendría relaciones sexuales. Insisto en los ejercicios del placereado, en el manejo de las fantasías, en la concentración en ellas y en recuerdos que lo estimulen eróticamente. Dice Lorenzo “nunca me pude concentrar en nada ni siquiera cuando iba al liceo”

En otra sesión terapéutica, le indicamos que tomara con todas las recomendaciones necesarias, el Sildenafil de 50mg, el cual no le produjo ningún efecto benéfico. Aumentamos a 100mg pero sucedió lo mismo. Buscamos luego la combinación de la inyección intracavernosa con el Sildenafil de 50mg, con lo que mejoró la respuesta eréctil aunque en pocas semanas debimos aumentar la dosis a 100mg con poca diferencia con respecto a la anterior.

Durante todo el proceso terapéutico, el paciente continúa bajo el control de su psicóloga y psiquiatra tratante quién ha catalogado el cuadro como el de una depresión.

Semana a semana, fue necesario aumentar la dosis de la medicación intracavernosa, hasta llegar a la que permitiera la penetración, aunque siempre combinado con el Sildenafil de 50mg y con algunas dificultades.

En una oportunidad, le planteamos la posibilidad de adiestrarlo en las auto aplicaciones, como forma de liberarlo de las visitas al consultorio, a lo que Lorenzo nos respondió con mucha lógica “si Ud. me da la aplicación, yo la voy a tener en la mesa de luz pero nunca voy a tener el deseo de usarla, si yo no vengo acá, no tendría más relaciones sexuales”.

Una cosa a favor del paciente, es que cumple a rajatabla con mis indicaciones y las de los otros colegas. Recordemos que es obsesivo e hipocondríaco, cosa que favorece ese comportamiento.

En la actualidad, nuestro tratamiento se basa en la visita al consultorio 1 a 2 veces por mes, para realizar la inyección intracavernosa asociada al Sildenafil de 50mg, más la insistencia de las diferentes fases de la focalización sensorial a fin de trabajar sobre su deseo sexual hipoactivo.

Pronóstico:

No es bueno en lo referente a lograr una respuesta sexual adecuada e independiente de cualquier tratamiento. Creo real la necesidad en un futuro de un implante de prótesis peneana, cosa que deberemos tratar exhaustivamente con Lorenzo y su Sra.

Comentarios:

Nuestro paciente es portador de una disfunción eréctil y un deseo sexual hipoactivo secundarios. La existencia de un período de normalidad previa en ambos componentes de la respuesta sexual, así lo establecen.

El DSM IV refiriéndose al deseo sexual hipoactivo, dice que es la disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente.

Según Flores Colombino, el deseo sexual hipoactivo, abarca todo trastorno del deseo sin considerar causa sino intensidad.

Kaplan, considera al deseo sexual hipoactivo, la más difundida de las disfunciones sexuales pero con bajo porcentaje de diagnóstico.

Basándonos en el DSM IV, podemos afinar más en el cuadro de Lorenzo en relación a su disfunción del deseo y decimos que en él, es un proceso adquirido (o sea secundario),

general (se presenta en todas las situaciones), y debido a factores combinados.

La Disfunción Eréctil según el DSM IV es la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección adecuada hasta el final del acto sexual.

En el caso de Lorenzo es adquirida (o sea secundaria) general (o sea en todas las situaciones) y debido a factores combinados (ya que siendo esencialmente de causa orgánica los elementos psicogénicos siempre están presentes, y en este paciente más aún)

Causas:

Dentro de las causas orgánicas del Deseo Sexual Hipoactivo tenemos elementos tales como su depresión y las drogas que recibe para ello y para el tratamiento de su hipertensión (fluoxetina y atenolan respectivamente)

Dentro de las causas psicológicas, hago mención a sus pensamientos negativos, no solo en lo referente al sexo, sino que también existen pensamientos negativos y grises sobre todos los órdenes de su vida y su entorno.

Se puede pensar además que en el desarrollo del delirio paranoico de su esposa, haya desencadenado como causa psicógena e inmediata una cierta hostilidad hacia ella.

Con respecto a la Disfunción Eréctil, también se asocian elementos orgánicos tales como los vasculares con un importante antecedente patológico, que es su coronariopatía revascularizada, sus antecedentes de tabaquismo intenso, dislipemias, a lo que se agrega la medicación que recibe para el tratamiento de éstas patologías, Atenolan betabloqueante con efectos deletéreos sobre la erección y la sexualidad; Vasotenal(sinvastatina) para el tratamiento de las dislipemias que aunque con relativo poco efecto sobre la erección, se suma a todos los demás factores; Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) con influencia sobre todas las fases de la respuesta sexual; Aceprax (alprazolan) ansiolítico que también puede afectar la potencia sexual del varón.

Son varios los elementos que desde una óptica psicológica influyen en nuestro paciente, ansiedad, depresión, obsesividad y exigencia por complacer a la pareja a pesar de la falta de deseo sexual.

Resumen:

Paciente de 64 años, casado, con antecedentes de ex tabaquismo intenso, coronariopatía, dislipemia e hipertensión asociada a un cuadro depresivo, que consulta por Disfunción Eréctil más deseo sexual hipoactivo de 15 años de evolución. Hacemos un diagnóstico de patología mixta, orgánico-psicológica y tratamos al paciente con terapia sexual, medicación intracavernosa y Sildenafil manteniéndose estable en cuanto a su respuesta sexual.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, Montevideo,

2000.

Flores Colombino, A.: Revisión histórica de los trastornos sexuales en psiquiatría.

Trastornos sexuales del varón inducidos por sustancias.

Ponencia. VII Congreso Uruguayo de Psiquiatría, Punta del Este,

13-15 de Abril, 2000.

Mazza, O. N., Zéller, F. L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil, Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

Masters, W. H., Johnson, V. E, Kolodny, R. C.: Eros. Los mundos de la sexualidad,

Grijalbo, Barcelona, 1996.

CASO CLINICO

EYACULACIÓN RETARDADA

J, 39 años, soltero, sin pareja estable. Vive solo en Montevideo.

Motivo de Consulta

Aneyaculación en vagina.

Enfermedad Actual

Desde hace dos años, presenta dificultad para eyacular en el sexo vaginal, con algún episodio ocasional de disfunción eréctil.

Mantiene relaciones sexuales únicamente en casas de masajes, solo vaginales y eyaculando solo por la masturbación o por la estimulación de la mujer con la mano. Refiere que en una ocasión mantuvo una relación anal, eyaculando más fácilmente, cuando no lo pudo hacer en el sexo vaginal. Tampoco eyacula en el sexo oral.

En la masturbación también le cuesta eyacular, sin embargo dice tener muy frecuentemente poluciones nocturnas.

Manifiesta temor al fracaso, ansiedad y piensa durante la relación sexual que no va a poder eyacular.

Dice no ser obsesivo, pero le gusta el orden, la limpieza y la perfección.

En alguna ocasión mantuvo hasta tres relaciones sexuales seguidas en una misma noche, costándole eyacular en el primer y segundo coito y logrando una tercera relación donde eyaculaba más fácilmente que en las veces anteriores.

El volumen del eyaculado siempre fue normal.

Relata presentar una curvatura peneana, aunque dice que no le afecta para la penetración y no se preocupa por ello.

Como medidas compensatorias, utiliza siempre la masturbación luego del coito vaginal.

Antecedentes Personales

No existen antecedentes patológicos a destacar. No es fumador, ni alcoholista, nunca utilizó drogas de ningún tipo, y no está medicado con ninguna clase de fármacos.

Examen Físico

Los testículos son de características normales; no existen cicatrices o fibrosis peneanas.

Presenta una parafimosis leve y un frenillo corto.

Diagnóstico Primario

Eyaculación retardada secundaria.

Estudios Complementarios

Realizamos un test de erección para cuantificar el grado de su curvatura peneana, con dos microgramos de prostaglandina E1, lo que a la vez nos muestra el índice de erección con estímulo visual.

Con ello vimos, como se adjunta, una importante curvatura peneana a izquierda, que a la palpación en flaccidez no muestra ningún elemento fibrótico.

La erección lograda fue enteramente satisfactoria y mantenida.

Diagnóstico Positivo

Paciente portador de una eyaculación retardada en forma secundaria asociada concomitantemente a una curvatura peneana, parafimosis leve y frenillo corto.

Diagnóstico Etiológico

No existen en Jorge, ningún elemento orgánico que se pueda suponer en la base de su eyaculación retardada.

La presencia de poluciones nocturnas y eyaculación mediante masturbación, nos deben hacer pensar en una etiología exclusivamente psicogénica.

Plan Terapéutico

1)- Con respecto a la curvatura peneana, parafimosis y frenillo corto, le

recomendamos a Jorge una consulta con el especialista en Urología.

2)- Considerando la etiología que creemos firmemente psicogénica,

recomendamos terapia sexual.

Nuestro paciente carece de una pareja estable y mantiene relaciones sexuales solo en casas de masajes. Esto complica nuestro plan de tratamiento en lo referente al Placereado con vistas a disminuir los aspectos de ansiedad y temor que Jorge manifiesta.

De todas formas se intentará lograr que la pareja casual colabore en el tratamiento del paciente siguiendo el siguiente plan:

1)- Estimulación del pene por la mano femenina. En esta etapa el paciente debe distraerse totalmente con el objeto de eliminar todo comportamiento obsesivo que lo lleva a controlar la situación y por ende, la eyaculación.

La fantasía es necesaria en esta etapa, sobre todo de aquellos episodios eróticos, que le han permitido anteriormente una eyaculación. En el caso de Jorge le indicamos que fantasee con el sexo anal.

2)- En una segunda etapa, se busca la estimulación más cerca de la vagina y con eyaculación extravaginal haciendo acá, también hincapié en el uso de las fantasías.

3)- Gradualmente llegamos ahora a la eyaculación intravaginal con previa masturbación o estimulación manual femenina.

Para lograr esto, necesitamos que el paciente haya logrado la eyaculación por la masturbación, como es el caso de Jorge, que aunque le cuesta eyacular de ésta forma, lo estimulamos para que lo logre mediante el uso de las fantasías eróticas.

En principio, no asocio ninguna droga esperando ver que tipo de respuesta se obtiene con las pautas de terapia sexual.

Con respecto a los probables fármacos a utilizar, se dice que la yohimbina facilitaría en algunos pacientes el eyaculado a la vez que mejoraría el deseo sexual.

La fluvoxamina, podría ser el inhibidor de la recaptación de serotonina más adecuado ya que es el que menos efectos deletéreos tendría sobre la sexualidad, considerando la posibilidad de que Jorge, en la relación sexual, tuviera una actitud de auto-observación obsesiva como en parte se ha manifestado.

Evolución:

Luego de la primera sesión terapéutica, nos dice que se pudo cumplir el objetivo ya que eyaculó por medio de la estimulación de la mano de la mujer, aunque le costó, así como también le costó, distraerse y abandonarse a la fantasía sexual. Insistimos, sobretodo, en éste último punto.

Interrogado sobre noviazgos, dice que le cuesta mantener parejas por más de seis meses; teme a la responsabilidad del matrimonio, y un dato interesante, su mayor vínculo lo estableció con una pareja separada y con dificultades para llegar al orgasmo.

En la siguiente sesión terapéutica, dice no haber podido eyacular por la penetración. Como mantiene relaciones sexuales en casas de masajes, donde depende de un horario y con un costo determinado, le decimos:

--- coito vaginal, luego;

--- estimulación manual femenina hasta la eyaculación lo más cerca de la vagina,

--- seguimos insistiendo en la distracción y la fantasía.

En la sesión siguiente no hubo cambios en cuanto a la respuesta sexual. Interrogado, nos menciona que en realidad no cumplió con lo indicado.

Insistimos con el uso de las fantasías sexuales, que busque penetrar, que la pareja lo estimule luego con la mano, y cuando esté a punto de eyacular, que vuelva a penetrar.

En la sesión siguiente, dice que estuvo a punto de eyacular intravaginal, siguiendo las recomendaciones, pero que no lo logró. Continuamos con iguales indicaciones.

Se repitió en un par de intentos que mantuvo, y nos dice que luego de la penetración vaginal se masturbaba o era estimulado por la mujer y al estar a punto de eyacular, penetraba en vagina pero no lograba la eyaculación.

Siguen siendo frecuentes las poluciones nocturnas.

Le indico entonces que continúe de la misma manera, pero, ya que en el sexo anal eyacula más fácilmente, le digo que intente, primero todos los pasos anteriores y luego que realice una penetración vaginal en la posición genupectoral de la mujer, con el objeto de lograr una mayor excitación.

Cuatro días después, me llama telefónicamente y me dice que practicando esta última postura, logró eyacular en vagina y luego en otras posiciones también.

Controlado posteriormente telefónicamente, dice que aunque demora la eyaculación, de todas maneras ya lo hace siempre en vagina, unas veces, con las pautas de terapia sexual enseñadas y otras veces, por directa penetración vaginal.

Pronóstico

Siempre dependiendo del éxito de la terapia sexual, fundamental herramienta para ésta disfunción, el pronóstico es bueno, ya que en primer lugar ha logrado varias veces eyacular en vagina y además presentaba eyaculación por la masturbación y muy frecuentemente poluciones nocturnas, lo que nos habla de ausencia de organicidad.

Con el objeto de tratar sus problemas de vínculo, le recomendamos la consulta psicoterapéutica, que creo adecuada para analizar esa problemática más profunda.

Comentarios

Nuestro paciente es portador de una eyaculación retardada secundaria total, o sea, tanto de la emisión como de la eyaculación propiamente dicha.

El DSM IV incluye a la eyaculación retardada dentro de los trastornos orgásmicos masculinos en capítulo a parte de la eyaculación precoz, aunque ambos son trastornos orgásmicos masculinos (Flores Colombino)

Lo define así: “ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal”.

Siguiendo al DSM IV, con respecto a Jorge, decimos que es una eyaculación retardada adquirida, general y debido a factores psicológicos.

En cuanto al grado de la misma, podríamos decir que es leve, ya que tiene poluciones nocturnas, y eyacula por la masturbación, e incluso más fácilmente en el sexo anal.

¿Por qué más fácil en el sexo anal?

Puede que existan, a mi juicio, (esto es una opinión estrictamente personal) dos razones: o bien, al ser el ano mucho menos complaciente que la vagina, logra una mayor estimulación de las terminaciones sensitivas del pené, o bien, debido a la posición genupectoral que debe adoptar la mujer (postura diabólica) afirmándose la dominación masculina, se logra una mayor excitación y abandono al placer.

Esta misma característica, o sea, mayor facilidad de eyacular en el coito anal, la observé en otro paciente con el mismo cuadro.

El hecho de lograr la eyaculación en algunas de éstas situaciones, nos habla del carácter psicogénico en nuestro caso.

Descartado los elementos que puedan hacer pensar en una causa orgánica, esto es, antecedentes quirúrgicos, neurológicos o medicamentosos, analizaremos las causas psicológicas de la eyaculación retardada.

Estas pueden ser:

Causas inmediatas: en nuestro paciente tenemos una situación de auto-observación obsesiva, en donde tanto le preocupa si podrá o no eyacular, que distrae toda atención destinada al placer hacia el componente orgásmico de su respuesta sexual. La incapacidad de abandonarse al placer, de estar con una pareja, siendo justo esa pareja la que impide ese abandono hacia la eroticidad de la situación, es otra de esas causas inmediatas.

Causas intrapsiquicas: en nuestro paciente sobretodo, podemos pensar en el perfeccionismo al que hace referencia cuando habla de su trabajo; al temor que nos mencionó sobre la incapacidad de formar vínculos de amor; temor a las responsabilidades que trae aparejada una compañera y el matrimonio en el que éste podría desembocar.

Creo que tanto la ansiedad como el temor al fracaso, juegan un papel importante en el caso de Jorge, ya que en una oportunidad nos mencionó que mantuvo tres relaciones sexuales en una noche, habiéndole sido más fácil eyacular en la segunda y sobretodo en la tercer oportunidad, cuando en una persona funcionalmente sana debería ser al revés.

Esto nos puede hacer suponer que una vez lograda la eyaculación intravaginal, la ansiedad y el temor disminuyen.

Resumen

Paciente de 39 años, soltero, sin antecedentes patológicos personales, que presenta, curvatura peneana, fimosis funcional y frenillo corto y que consultó por eyaculación retardada, la que fue catalogada como leve y secundaria, siendo tratada mediante terapia sexual, exclusivamente, con lo cual logró y mantuvo una buena evolución.

Bibliografía

Flores Colombino, A.: Respuesta sexual, Dismar, 4ª Edición, Montevideo,

1990.

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, 5ª

Edición, Montevideo, 2000.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

CASO CLINICO

DISFUNCIÓN ERECTIL

J: 57años de sexo masculino, casado en segundas nupcias con Tde 41años de edad, vive en Canelones y se dedica al mantenimiento de un parque deportivo. Tiene tres hijos de su primer matrimonio, un varón de 36 años y dos hijas de 19 y 12 años.

Motivo de consulta: Disfunción eréctil.

Enfermedad actual: Comienza hace 6 años luego de ser sometido a una angioplastia por sufrimiento coronario, con disfunción eréctil asociada a eyaculación precoz . Manifiesta que en reiteradas oportunidades, mantienen relaciones sexuales subjetivamente normales.

Presenta erecciones espontáneas firmes y persistentes. El deseo sexual está actualmente bajo. Nos dice presentar, temor al fracaso, ansiedad extrema frente a la relación sexual y actitud de espectador.

Dice no haber mantenido relaciones sexuales con parejas fuera del matrimonio. No surgen elementos que nos sugieran conflictos psicológicos más profundos ni otros elementos a destacar del interrogatorio o espontáneamente mencionados.

Nunca antes consulto por su disfunción sexual

El examen físico realizado muestra: Presión Arterial normal. Genitales externos, presencia y disposición del vello pubiano y torácico, normales.

Interrogatorio a la pareja: Dice textualmente:

“ Yo soy muy liberal y le hago de todo y él no me toca un seno. Es muy pasivo y dependiente, se sugestiona fácilmente y se deprime mucho. Yo tengo mucho carácter entonces le dije que no perderíamos más tiempo y vinimos a consultar “.

La relación de pareja es buena y existe entre ellos una fuerte atracción sexual.

Antecedentes personales:

Es fumador de media caja de cigarrillos por día y consume alcohol en forma leve los fines de semana. Está medicado con Incoril 180 y Bufferin 1 por día.

En su primer matrimonio, nunca tuvo fallos en la respuesta sexual.

Diagnóstico primario:

Estamos en presencia de un paciente portador de una Disfunción eréctil secundaria de evolución crónica, parcial en cuanto a su modalidad de manifestarse, siendo de aparición gradual y de grado entre leve y moderada en cuanto a su intensidad y asociada a una disminución del deseo sexual y a una eyaculación precoz.

Estudios complementarios:

Se realizó exclusivamente un test de erección con estimulo visual erótico mediante la inyección de drogas intracavernosas. En éste paciente se utilizó un duomix de Papaverina y Nicergolina la cual es un alfa bloqueante débil con lo que se obtuvo una erección con capacidad de penetración por 50 minutos.

Diagnóstico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis (relaciones sexuales a veces normales, erecciones espontáneas firmes, temor al fracaso, actitud de espectador y ansiedad extrema) y un test de erección con una respuesta adecuada frente a una baja dosis de droga, hacemos el diagnóstico de disfunción eréctil de causa psicógena.

Se asocia una eyaculación precoz y un deseo sexual hipoactivo en forma secundaria.

Diagnóstico etiológico:

Si bien el elemento psicogénico se nos presenta bastante claro debido a lo referido por el paciente en el interrogatorio y el resultado del test de erección que nos habla de un buen resultado, creemos necesario mencionar algunos puntos de interés que puedan jugar un rol no solo en la génesis de una disfunción eréctil, sino también, contribuir a un pronóstico más reservado.

Tenemos así los antecedentes personales del paciente en lo vascular ya que fue sometido a una angioplastia y es de suponer que el resto del sistema arterial participe de la misma patología y se agrega su antecedente de tabaquismo actualmente moderado.

La medicación que el paciente recibe, no tiene influencia mayor sobre la erección peneana.

Plan terapéutico:

Como ya dijimos, no encontramos elementos que nos sugieran un conflicto intrapsíquico profundo, por lo cual organizamos el tratamiento de la siguiente forma:

1) Terapia sexual.

2) Tratamiento clínico de la disfunción eréctil.

3) Tratamiento de la eyaculación precoz.

Terapia sexual:

Buscando disminuir el temor al desempeño que el paciente presenta, se le recomienda desde el primer día, una abstinencia controlada con lo cual, al no verse obligado a lograr una erección, baja los niveles de ansiedad que el coito le genera. Se le estimula a dar y recibir placer sin ningún tipo de exigencia por parte de la pareja a la cual se le dan las pautas necesarias.

Placereado I: Se instruye a la pareja a buscar el placer erótico sin la necesidad de una erección. Deben encontrar el ambiente adecuado y con el tiempo suficiente. Se les deja a ellos la elección de quién es dador y quién receptor al inicio.

El placereado I no permite las caricias de los genitales pero exige el desnudo de la pareja cosa que ellos realizan fácilmente.

Estimulamos la fantasía en nuestro paciente con el fin de eliminar su actitud de espectador. La fantasía erótica no debe realizarse con personas de su entorno o conocidas.

Placereado II: Tampoco se permite llegar al coito pero sí, las caricias de los genitales evitando también llegar al orgasmo. Al prohibir el coito defendemos al paciente contra la ansiedad ya que no está obligado a lograr una erección.

Placereado III: Sin llegar al coito, permitimos el orgasmo, liberamos al paciente de su necesidad de complacer a la pareja, le permitimos ser egoísta, cosa que la pareja debe aceptar. Por supuesto que acá se continúa con las caricias de todo el cuerpo y de los genitales.

Penetración sin orgasmo: o como dice Kaplan, coito no exigente. Este es un coito exploratorio que permite aprender aquello que gusta o no de una relación sexual. En general tampoco acá se busca el orgasmo.

Coito propiamente dicho: cuando estamos seguros de que la erección se va a mantener y pudiendo el paciente llegar al orgasmo libremente ahora.

Los diferentes pasos de la terapia sexual, los vamos aplicando sesión tras sesión tratando de que se vayan cumpliendo las etapas sin obviar ninguna y analizando tanto los resultados positivos que se logran como así también las resistencias que puedan aparecer en uno u otro miembro de la pareja.

Tratamiento clínico de la disfunción eréctil:

Asociamos a la terapia sexual, el tratamiento clínico del trastorno eréctil mediante una inyección intracavernosa con la misma formula empleada para realizar el test de erección con el fin de potenciar la respuesta eréctil y dar mayor confianza al paciente quién al ver un pene en erección va disminuyendo su ansiedad y sus temores.

No utilizamos el Sildenafil porque si bien nuestro paciente carece de contraindicaciones específicas, él no lo acepto.

Comenzamos simultáneamente a tratar su eyaculación precoz con sertralina en dosis de 50mg por día. No usamos la clorimipramina por sus antecedentes cardiovasculares.

Consideramos que la disminución del deseo sexual, sea secundaria a su trastorno eréctil o sea que pensamos se deba a un factor emocional consecuencia de lo anterior por lo que no lo vamos a tratar de una manera específica ( el placereado, de por sí, mejora el deseo).

Evolución:

El paciente concurre siempre acompañado de su esposa. Al inicio del tratamiento manifiesta que luego del test de erección, mantuvieron una relación sexual totalmente satisfactoria y en otras dos oportunidades también. Se les plantea los pasos de la terapia sexual gradualmente haciendo hincapié en el placereado en general y la importancia del mismo como forma de aprendizaje del arte de amar.

En una segunda sesión terapéutica manifiestan también haber tenido relaciones sexuales con buena erección y con mayor retardo eyaculatorio. El deseo persiste bajo según el paciente también debido a que está muy estresado por temas laborales. Se les instruye nuevamente a que persistan en la practica del placereado además para enriquecer su vida sexual.

En una tercera sesión terapéutica, relatan que no mantuvieron relaciones sexuales por el período menstrual, orientándolos sobre el hecho de que el mismo, salvo que exista dispareunia, no es impedimento para el ejercicio de las mismas. El deseo sexual ha mejorado y en juegos eróticos previos aparecen erecciones firmes.

En la cuarta sesión, relatan haber tenido relaciones sexuales muy buenas y que siguen practicando el placereado. Se acelero la eyaculación probablemente por el periodo de abstinencia debido a la menstruación de la pareja por lo que agrego los ejercicios de Stop-Start de Masters y Johnson.

En la quinta sesión terapéutica el paciente dice textualmente “espectacular, me siento más seguro y con más deseo, antes era una cosita ahí chiquita que no se veía”. Está realizando los ejercicios indicados de manera correcta.

En la sexta entrevista de tratamiento la evolución favorable persiste sin ningún tipo de resistencia por parte del paciente o de la pareja. Manifiesta sí, que se toma muy a pecho su trabajo por lo que se estresa demasiado. Debido a sus tareas laborales, deberá interrumpir el tratamiento por un mes. Ya no está tomando la sertralina siendo la demora eyaculatoria satisfactoria para ambos.

Pronóstico:

Creemos que una vez superado el episodio que ha actuado en el aquí y el ahora con respecto a su comportamiento sexual y que desemboco en una disfunción eréctil, el pronóstico en lo que a ésta se refiere, sea bueno.

El deseo sexual está mejorando en la medida de que el paciente se ve a sí mismo con mejor erección lo que eleva su autoestima por lo que creo que enriqueciendo más su vida sexual, el pronóstico también sea bueno.

Comentarios:

La disfunción eréctil es el trastorno de la fase de excitación de la respuesta sexual masculina.

Según Masters y Johnson es:

“ La incapacidad del hombre para lograr y mantener una erección suficiente para realizar el coito”.

La disfunción eréctil puede ser primaria o secundaria de acuerdo al momento de aparición. Para hablar de disfunción eréctil, debe haber fallos en un 25% de las relaciones sexuales por lo menos.

Desde el punto de vista estrictamente psicológico, el DMS IV dice:

“ El trastorno de la erección es una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual” y agrega que “ debe provocar malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales”.

La disfunción eréctil de origen psicológico, puede tener al igual que todas las disfunciones sexuales, cuatro niveles de causas. Estos son:

1) Causas inmediatas.

2) Causas intrapsíquicas.

3) Causas aprendidas.

4) Causas diádicas.

En el caso de nuestro paciente hemos encontrado causas inmediatas que, al decir de Kaplan, actúan en el aquí y ahora.

Así es que encontramos:

----- Ansiedad anticipatoria extrema,

----- Temor al fracaso y

----- Rol de espectador.

La ansiedad anticipatoria frente al acto sexual es la causa psicológica más frecuente de disfunción eréctil. Ella engloba el temor al desempeño, al rechazo y al fracaso. Cada relación sexual pasa a ser vivida por el paciente como un examen para él y le genera más ansiedad. Esta ansiedad libera al torrente circulatorio catecolaminas las cuales bloquean el mecanismo fisiológico de la erección y como consecuencia hay una perdida de la erección lograda y en algunos casos, ésta no llega a producirse. Por supuesto que llegado a éste punto, se genera más ansiedad cerrándose así un circulo vicioso.

Si bien todos podemos potencialmente sufrir en determinado momento de nuestra vida sexual ansiedad frente a una relación en mayor o menor grado, contamos con mecanismos para combatir la angustia de manera efectiva. Quién no posea estos mecanismos por no estar totalmente equilibrado emocionalmente puede llegar a fracasar en su respuesta sexual.

El rol o la actitud de espectador puede ser una consecuencia de lo anterior y verse más agravado en aquellas personas perfeccionistas u obsesivas. Se colocan en una situación de observadores de su propio cuerpo y de sus funciones y en este caso, de su pene bloqueando así su respuesta sexual.

Resumen:

Paciente de 57 años de sexo masculino, casado en segundas nupcias, 3 hijos, con antecedentes personales de fumador moderado, angioplastia hace 7 años y que consulto por disfunción eréctil de 6 años de evolución asociada a deseo sexual hipoactivo y eyaculación precoz. Con el diagnóstico de disfunción sexual psicógena fue tratado con terapia sexual y tratamiento mediante inyecciones intracavernosas habiendo tenido una evolución favorable y un buen pronóstico.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000. 5ta Edición A&M

Editores, Montevideo Agosto 2000.

Flores Colombino, A.: Diccionario de sexología. Grupo Editor. Fin de Siglo,

Montevideo, 1997.

Kaplan, H.S.: La nueva terapia sexual, 2t. Alianza, Madrid, 1978.

Mazza ,O.N., Zéller, F.L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil. Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.