SEXOLOGIACLINICA

LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL DE ORIGEN NEUROLÓGICO. (SEGUNDA PARTE)

2011-12-15T02:37:00.000-08:00

Lasenfermedades que afectan al llamado sistema nervioso periferico, tambien soncausa muchas veces de disfunción eréctil.

Tanto lasafecciones que afecten a los nervios del pene directamente como aquellas queinvolucran las areas de origen de ellos, pueden estar en la base de esteproblema.

El sistemanervioso que participa de la funcion erectil, tiene su origen en las raices delos niveles sacros de la medula espinal.

A punto departida de ellos, surge el plexo pudendo el cual da origen a los diferentesnervios del pene.

Vamos aanalizar someramente las diferentes y más comunes neuropatías que encontramosen la práctica clínica en relación con la disfunción eréctil.

1) Polineuropatia Diabética.

Una de las consecuencias más importantes de la diabetes es la neuropatíaque afecta principalmente a los nervios más delgados en principio y a los demayor grosor cuando la diabetes no es bien controlada.

Por lo general las manifestaciones aparecen en los miembros inferiorescon sensación de adormecimiento e incluso con pérdida de la sensibilidad enforma bilateral.

Las alteraciones de las transmisiones neurológicas a nivel peniano hacenfallar el mecanismo de liberación del oxido nítrico, sustancia fundamental parainiciar la erección. Sabemos que ésta, también requiere de la relajación delmusculo liso de los cuerpos cavernosos, cosa que como consecuencia de laglucosilacion de las fibras elástica como se ve en la diabetes, se produce deforma defectuosa.

La neuropatía diabética esta en intima relación con el control de laglucemia.

Siete de cada diez pacientes diabéticos mal controlados, tendrán unaneuropatía después de los 25 años de evolución de su enfermedad según lasúltimas estimaciones.

Cuando el diabético consulta por fallos en la erección, la neuropatíatiene mucho que ver con su causa.

Algunos estudio relacionan al oxido nítrico como un agente de injuriaoxidativa en la diabetes, cosa ilógica en una persona sana.

Por esto último, nos preguntamos; ¿estamos haciendo un bien o un mal conlos fármacos vía oral para la disfunción eréctil en el diabético?

2) Polineuropatia Alcohólica.

Es una de las neuropatías de origen tóxico más frecuentes.

Sabido es que el alcohol produce no solo el efecto toxico sobre elsistema nervioso y otros órganos, sino que además se genera un déficitnutricional porque se sustituye muchas veces la alimentación normal por elconsumo del alcohol en forma crónica y exagerada.

El déficit de tiamina o Vitamina B1 por el alcoholismo crónico sedebe a varias razones:

Disminución del consumo, alteraciones de su absorción a niveldigestivo y alteraciones en su uso por parte del organismo.

La neuropatía alcohólica genera disminución o pérdida de lasensibilidad en las extremidades en forma bilateral y simétrica. Puede habersensación de quemazón, calambres musculares y dolores en las piernas.

Se alteran los reflejos, se pierde fuerza muscular y muchas vecesse altera la sensibilidad profunda que determina y hace consciente la posiciónde nuestros miembros.

La neuropatía autonómica, es la principal causa de la disfuncióneréctil ya que la erección, necesita de la correcta transmisión a través de esesistema neurovegetativo.

3) Polineuropatia de la Insuficiencia Renal Crónica.

Su desarrollo es lento en meses o años dependiendo del grado delesión renal.

Como vimos en los cuadros anteriores también tiene lacaracterística de ser bilateral y simétrica afectando tanto la sensibilidad enlas primeras etapas como los reflejos y la función motora en etapas másavanzadas.

La lesión del sistema nervioso autónomo es la causa de ladisfunción eréctil.

4) Trauma neurológico por cirugías pélvicas.

La cirugía radical de próstata cuando no conserva el paquete vasculo-nerviosopudendo, ocasiona hasta en un 80% de los casos, disfunción eréctil.

Cuanto más joven es el paciente, más posibilidades de mantener unasexualidad adecuada dado que el componente vasculo nervioso es mayor y engeneral, en mejores condiciones.

La cirugía por tumor de vejiga o de recto también puede ocasionardaño de la vía nerviosa dirigida al pene.

He querido, con este breve resumen, mostrar las enfermedadesneurológicas que con más frecuencia generan disfunción eréctil. No dude enconsultarme si tiene dudas o desea ampliar alguna información.

tomado y modificado de:

Arch. Esp. Urol., 61, 3 (403-411), 2008

Consuelo Valles Antuña, J. M. FernándezGómez, S. Escaf y FernandoFernández-González.

LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL DE ORIGEN NEUROLÓGICO. (PRIMERA PARTE)

2011-12-15T02:30:00.000-08:00

tomado y modificado de:

Arch. Esp. Urol., 61, 3 (403-411), 2008

Consuelo Valles Antuña, J. M. Fernández Gómez, S. Escaf y Fernando Fernández-González.

Si bienla disfunción eréctil se considera multifactorial, el origen exclusivamenteneurogenico de esta afección, se ve con relativa frecuencia.

Tantoen lo anatómico como en lo fisiológico debemos analizar, por un lado el sistemanervioso central y por otro lado, elsistema nervioso periférico.

Vamos alimitarnos a las enfermedades más frecuentes que pueden generar esta dificultaden nuestra respuesta sexual.

Disfunción eréctil de causacentral.

1) Esclerosis múltiple.

Es una enfermedad que evoluciona por empujes y remisiones y secaracteriza por la aparición de inflamación y de desmielinizacion del sistemanervioso central.

Se puede presentar de diferentes formas clínicas con pérdida de fuerzaen uno o más miembros, temblores, pérdida del equilibrio, alteraciones de lacoordinación, visión doble, trastornos del habla, trastornos genitourinarios,entre otros síntomas.

Los problemas sexuales en la esclerosis múltiple afectan a casi el 90%de los varones siendo la disfunción eréctil lo más frecuente llegando al 60%,las alteraciones de la eyaculación, en el 50% y la disminución del deseo en el35% aproximadamente.

Si bien al principio las alteraciones son parciales, pueden terminarsiendo totales con el progreso de la enfermedad neurológica.

Influyen factores como el nivel de educación, el tiempo de evolución,la gravedad del proceso, la presencia de depresión síquica y de elementosesfinterianos y los efectos secundarios de los fármacos.

2) Enfermedad de Parkinson.

Es una enfermedad neurodegenerativa que se presenta en la clínica con rigidezde los miembros y/o del tronco, temblor característico de reposo, lentitud enlos movimientos con una marcha lenta con tendencia a la caída hacia adelante.

Si el proceso degenerativo progresa anatómicamente, afecta a loscentros relacionados con la sexualidad.

La dopamina es un neurotransmisor de enorme jerarquía en las vías del proceso eréctil y del deseosexual. Dado que la enfermedad de Parkinson tiene su origen en la pérdida delas neuronas dopaminergicas, es comprensible la íntima relación entre loneurológico y lo sexual en estos pacientes afectando a casi el 80% de ellos.

El tiempo de evolución del Parkinson, los síntomas motores que vimos,la perdida de independencia funcional, las alteraciones del esquema corporal,entre otros síntomas, llevan a la disfunción eréctil agravada aún más siexistía una patología previa.

3) Epilepsia.

La frecuencia de la disfunción eréctil en el paciente epiléptico essensiblemente mayor que en la población general.

A mayor numero de crisis o a mayores niveles de stress, más frecuentees la disfunción eréctil.

La epilepsia del lóbulo temporal genera mayores dificultades sexualesque la epilepsia primaria generalizada.

Si bien diferentes elementos dentro de la epilepsia pueden dar origena las alteraciones sexuales, los fármacos antiepilépticos generan alteracionesde las hormonas sexuales al influir sobre el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal.

4) Ataque cerebrovascular.

Las dificultades generadas no solo en la motricidad, (hemiplejia), de los pacientes, sino también en laimposibilidad de comunicarse adecuadamente, influyen de manera notoria en lasexualidad. La edad, el sexo, la región encefálica afectada, la presencia deespasticidad que es una forma de rigidez de los miembros, la perdida desensaciones como también la afectación esfinteriana que puede determinar el usode sonda vesical, son algunos de los elementos a considerar en la sexualidad deestos pacientes.

El ataque cerebrovascular puede ser consecuencia de la presencia dealgún factor de riesgo vascular que obligue al uso de medicación que a su vez,disminuye libido o erección.

5) Enfermedad de Alzheimer.

Esta enfermedad conduce a una forma de demencia en la cual convergenuna serie de síntomas afectivos. Uno de los más frecuentes son las alteracionesde la conducta sexual y dentro de ellos, la disfunción eréctil.

6) Traumatismos craneoencefálicos.

La disfunción eréctil ocurre en el 35 al 55% de los accidentados.

Puede ser consecuencia del daño cerebral, de las alteraciones de laconducta y el humor y de las secuelas en lo motor, sensorial, esfinteriano,etc.

La depresión síquica es un predictor muy sensible en cuanto a laevolución de la alteración sexual.

7) Las lesiones de la medulaespinal.

Ya hemos profundizado en el aspecto sexual del lesionado medular enartículos anteriores.

FARMACOS Y SEXUALIDAD MASCULINA.

2011-12-14T03:14:00.000-08:00

Al ampliarselos conociminetos de las afecciones que afectan al ser humano, y debido tambiena una mayor expectativa de vida, se hace necesaria una mayor investigacion enfarmacoterapia.

Cuando unapersona ya esta medicada para tratar diferentes patologias, el asociar nuevosfarmacos puede tener efectos secundarios a veces desconocidos incluso por quienlo indico.

Losmedicamentos tienen efectos primarios que son aquellos para lo que estandirijidos, efectos secundarios, en general, desagradables, contraindicaciones einteracciones con otros farmacos, a los cuales pueden potenciar o disminuir susefectos.

Sucedetambien que a lo largo del tiempo, y a consecuencia de la experiencia que se valogrando, muchos farmacos dejan de utilizarse porque se descubre que ocasionanmales mayores.

Esto acabade suceder con la pioglitazona, medicamento oral para el tratamiento de ladiabetes que puede conducir a la aparicion de tumores malignos de la vejigasobre todo en pacientes con antecedentes de otros tipos de tumores.

Lasexualidad masculina, es muchas veces fragil frente a determinados grupos defarmacos utilizados en diferentes enfermedades.

El pacientediabetico, con respecto a la medicacion antidiabetica tanto oral como con lainsulina debe saber que no se ha descrito que produzcan efectos sobre lasexualidad.

Por elcontrario, el buen control metabolico producto de un concienzudo manejo de estamedicacion, redunda en un beneficio al mantenerse cifras de glucemia adecuadas.

Vamos ahacer referencia a grupos de farmacos de mayor difusion que puedan afectar lasexualidad masculina.

Empezamospor los medicamentos para bajar la presion arterial.

Si bienalgunos de ellos, como los betabloqueantes, que en general afectan la sexualidad más que otros, al ser la funcion de losantihipertensivos, bajar la presión, esta función se ejerce en todo nuestroorganismo, y por ende, tambien en el pene, organo que requiere de una buenapresion de llenado de sus cuerpos cavernosos.

Entre losfarmacos para el tratamiento de los trastornos de las grasa sanguineas, losfibratos que sobre todo se utilizan para bajar los trigliceridos, puedengenerar disfuncion erectil.

Losantiandrogenos, usados para el tratamiento del cancer de prostata, generan trastornostanto del deseo como de la erección.

La granmayoría de los fármacos utilizados para tratar el agrandamiento de la próstata,tienen acción negativa sobre la erección, sobre todo el Finasteride que se usatambién en algunos casos de alopecia.

En siquiatría,es muy importante, con algunos fármacos el efecto sobre toda la sexualidad,tanto en hombres como en mujeres. Las drogas que mayor influencia negativatienen son los antidepresivos aunque, con algunas contadas excepciones. Latrazodona, que se usa como antidepresivo, puede favorecer en algunos pacientesla erección. El bupriopion, usado como antidepresivo y en la adicción altabaco, en general no tiene efectos negativos y en muchos casos lo utilizamospara contrarrestar la obsesión de algunos pacientes en el caso de dificultadpara eyacular.

Esimportante señalar que en el caso del paciente que esta tratado por cuadrossiquiátricos, muchas veces lo es con varios fármacos a la vez por lo que losefectos adversos se multiplican. Y señalemos también que el estado que muchasveces generan en el paciente, a este, lo alejan de cualquier posibilidaderótica.

No existenen la actualidad fármacos que aceleren la eyaculación, pero si, muchos que lafrenan. Este es el caso de los antidepresivos donde el efecto sobre laeyaculación es mayor con la sertralina, la paroxetina, la fluoxetina y hoytenemos que hablar también de la dapoxetina recién lanzada en nuestro mercado yespecíficamente para tratar la eyaculación precoz. Todos estos son los llamadosinhibidores de la re-captación de serotonina por lo cual actúan. Losantidepresivos triciclicos, más antiguos, frenan la eyaculación pero tienendemasiados efectos secundarios.

A modo deresumen y a sabiendas de que es un tema muy extenso, digamos que el médico, ensu sano juicio, no puede culpar a un fármaco de los efectos secundarios quepuedan aparecer en determinado paciente. Siempre debemos considerar el contextoen el cual, ese síntoma se presenta.

¿Es en unpaciente que toma ese solo fármaco o varios? ¿Es un paciente con una o con varias patologías asociadas?

Conclusión,no dejemos de ver el monte, por ver el árbol.

PREGUNTAS DE LOS LECTORES.

2011-12-14T03:10:00.000-08:00

En reiteradas oportunidades, recibo en mi correo electrónico preguntasde los lectores acerca de temas que les plantean dudas.

Creo necesario que además de la respuesta personal que doy, pueda volcaren ésta columna muchas de esas dudas que pueden ayudar a otros lectores adespejarles.

Algunos mails, nada tienen que ver con la diabetes, pero de todas formases parte de mi obligación como médico, el aportar en forma comprensible unarespuesta para cada uno.

1)- varón de 58 años, 14 años deevolución de una diabetes tipo II. Hace 3 años comenzó con una disfunción eréctil gradual, y tomando viagrao similares. Al inicio bien, ahora no hacen efecto ninguno.

Respuesta.- tanto enpacientes diabéticos como en pacientes no diabéticos con disfunción eréctil, elviagra puede ser efectivo un tiempo, y dejar de serlo en forma gradual, lo queobliga a aumentar la dosis. La taquifilaxia, un fenómeno farmacológico, está enla base de esta forma anormal de respuesta al viagra.

Cuando la vía oral no da resultado, se debe pasar al segundo nivel, queson las inyecciones intracavernosas.

2)- varón de 67 años, no diabético,pero con algún que otro factor de riesgo vascular, (hipertensión, colesterol,ex fumador), 5 años de evolución de una disfunción eréctil. Me dice que ha consultadoa otros médicos sexólogos, pero nunca me supieron decir cuanto dura untratamiento para la impotencia.

Respuesta.- El tiempo detratamiento varía en relación a distintos factores pero para ser concreto debodecir que puede durar entre 2 a3 meses, o ser un tratamiento para toda la vida, esto es, ser dependiente de unfármaco por cualquier vía de administración cada vez que se pretenda tener unarelación sexual coital.

Con respecto a esto quiero dejar en claro algo: algunos pacientes sequejan de tener que depender de un medicamento para una relación sexual, Medicen “eso no es natural”.

Tampoco es “natural”, tener queadministrarse insulina, o tomar un remedio para bajar la presión o undigitálico para que el corazón siga latiendo, etc…. Pero si estos tratamientos no existieran, tampoco existiría la vida deesos pacientes.

Nuestro órganos sexuales son órganos al fin, y sin podemosrehabilitarlos en su función, Aleluya!!!

3)- mujer de 45 años, diabética de 15años de evolución, insulino dependiente. No me lubrico, no llego al orgasmo, ycada vez tengo menos deseo y más dolor al hacer el amor.

Respuesta.- ésta joven amiganos plantea prácticamente toda la problemática femenina en una sola pregunta ycon toda seguridad secundaria a su enfermedad metabólica. La diabetes, producevasculopatía y neuropatía. De ahí, la disminución de la lubricación, faseesencialmente vascular. Al existir un compromiso vascular, menos o nulalubricación vaginal.

En una paciente que tenía orgasmos y ya no los tiene, como en este caso,la neuropatía puede ser la causa, pero al haber poca lubricación, el dolor quesiente durante la penetración puede ser tan intenso que el placer quedatotalmente relegado y nunca aparecer el orgasmo, si lo previo es unsufrimiento.

En casos similares, es muy difícil que el deseo por mantener unarelación sexual, esté presente ya que se es consciente de la inminencia de unsufrimiento.

4).- varón de 71 años, sin antecedentespersonales, operado hace 3 años de cirugía radical de próstata por cáncer, segúninforma, está de alta urológica y oncológica. Desde la cirugía tiene unadisfunción eréctil total, antes era un “potro”, según sus palabras.

Agrega que con el talis (tadalafil) a veces algo y a veces nada deerección y lo que logra es un 50%.

Respuesta.- luego de unacirugía radical de próstata, en forma transitoria o en forma permanente puededesarrollarse una disfunción eréctil. Esta puede ser mayor si a la cirugía sele suma radioterapia o antiandrógenos. Como en cualquier otro caso, eltratamiento de la disfunción eréctil se inicia con la vía oral (viagra o talis)si no hay contraindicaciones, o con lasinyecciones intracavernosas si esas drogas no han sido útiles.

Las inyecciones intracavernosas, son siempre más efectivas que la víaoral ya que su acción es directa en el cuerpo cavernoso, donde se produce laerección.

Espero que algunas de estas respuestas ayuden a otras personas con problemas similares.

ENFERMEDADES GINECOLOGICAS. EFECTOS EN LA SEXUALIDAD.

2011-12-12T12:24:00.000-08:00

Nosinteresa resumir algunas afecciones ginecológicas que atentan contra lasexualidad de la mujer, no solo, sino también, en su pareja.

Algunostrastornos se manifiestan en forma de dolor pélvico como ser:

Lamiomatosis uterina (fibromas).

Losquistes ováricos.

Eldolor de la ovulación. (Que aparece en la mitad del ciclo menstrual).

Lacongestión pélvica.

Laslesiones de las trompas de Falopio y de los ovarios.

Laendometriosis.

Lasvaginitis y vulvitis.

Lamiomatosis uterina llamados también Fibromas, son tumoracionesbenignas de crecen en la pared del útero. Sus síntomas dependen del tamaño, dela cantidad, y del eventual sufrimiento. Pueden provocar hemorragiasmenstruales abundantes y más prolongadas en el tiempo, dolor pélvico, sobretodo durante la menstruación, o durante la ovulación. Si comprimen la vejigageneran mayor frecuencia miccional.

Lainflamación de las trompas de Falopio llamada salpingitis se manifiesta como dolorabdominal bajo, intenso, con vómitos si el cuadro progresa. Puede aparecerhemorragia genital y secreción purulenta a través de la vulva. En casos severosrequiere cirugía de urgencia.

Las vaginitisy vulvitis sonla inflamación de vagina y vulva. La vulvo-vaginitis es cuando afecta a las dosestructuras a la vez. Se pueden deber a diferentes causas, entre ellas;infecciones, cambios hormonales, tumores irradiados previamente, uso desustancias irritantes o incluso, por mala higiene. Los cambios hormonales post-menopáusicos, favorecen las infecciones debido a la disminución del grosor dela mucosa vaginal secundaria a la disminución de los estrógenos. Se puedenmanifestar por flujo abundante, olor fuerte y ardor y/o dolor vaginal.

Lamedicina bien realizada, exige llegar siempre a un diagnostico positivo delcuadro clínico. Por ello, el médico que se enfrenta a un cuadro doloroso comolos que estamos viendo, debe saber distinguir si su causa es ginecológica o no.

Eldolor pélvico puede deberse a otras afecciones, apendicitis, diverticulitis,gastroenterocolitis, enfermedades crónicas del intestino, (enfermedad de Crohno colitis ulcerosa crónica), infección de las vías urinarias, cistitis ocólicos renales entre otras.

Tambiénnos podemos enfrentar a los trastornos asociados al síndrome menstrual. Si biendurante la menstruación, se pueden mantener relaciones sexuales completamentenormales, no es lo más frecuente que esto suceda ya que existe habitualmenteuna cierta incomodidad por la hemorragia tanto en la mujer como en el varón,pero no es una contraindicación como a veces se cree.

Interesaparticularmente el llamado síndrome premenstrual debido a las alteraciones quepuede generar en la mujer y desalentarla en lo que al deseo sexual se refiere.

Elsíndrome premenstrual, puede comenzar entre una y dos semanas antes de lamenstruación. Se debe a las fluctuaciones de los estrógenos y progesterona.Pueden ocasionar retención de líquidos, que hacen más sensibles a los senos,aumentar su volumen y generar edemas de miembros inferiores.

Si elsíndrome premenstrual es muy molesto puede anunciar que la menstruación tambiénlo será, teniendo por consecuencia una Dismenorrea, (menstruación dolorosa).Todo este síndrome se puede manifestar con, distención abdominal, dolor en lossenos, cambios de humor, depresión, cefaleas, sofocos, cansancio, ira, doloresarticulares, entre otros síntomas.

Una decada cinco mujeres puede sufrir también dolor intermenstrual que aparece antes,durante o luego de la ovulación. La ovulación se produce en la mitad del ciclomenstrual, aproximadamente el día catorce luego de la última menstruación. Sedebe a la rotura del folículo que libera al ovulo y que puede entonces irritarel revestimiento abdominal (peritoneo). Es un dolor abdominal bajo, del ladodel ovario responsable, tipo cólico y a veces, intenso.

Contodo lo que hemos expresado anteriormente, podemos concluir, que frente a uncuadro doloroso ginecológico, la mujer puede no encontrarse con el ánimosuficientemente en alto y positivo como para encarar ni siquiera los juegospreliminares a una relación sexual y mucho menos, pretender que tenga ella lainiciativa como escuchamos de algunos varones.

Sedesencadena por lo visto más arriba, una disminución del deseo sexual, siendopor tanto su causa medica-ginecológica y no sexologica.

Haciendoun buen uso del sentido común, siempre, ante una consulta femenina por causassexuales, debemos contar con la evaluación previa de un ginecólogo, condiciónsin la cual estaríamos ejerciendo una pésima medicina, que por otra parte, seve a diario.

• LA PROSTATA, SU AGRANDAMIENTO Y SUS SINTOMAS.

2011-11-11T02:29:00.000-08:00

La próstata es una glándula ubicada debajo de la vejiga rodeando a la uretra más proximal.

En condiciones normales, su peso es de 20 a 25 gramos y tiene un diámetro de tres centímetros aproximadamente. A lo largo de los años se produce un lento aumento de tamaño, aunque no en todos los varones. El desarrollo y crecimiento de la próstata dependen de la testosterona.

Su función radica en generar parte del semen y dar mayor poder fecundante al mismo. Además, protege contra las infecciones urinarias. Por último, mantiene la continencia de la orina sobre todo por la presencia del esfínter de la uretra. Este es un musculo que al estar contraído, comprime la uretra y evita la salida involuntaria de la orina.

Hay tres enfermedades principales que puede padecer la próstata; la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), el Cáncer y las prostatitis.

Hoy nos vamos a referir solamente a la HPB, porque es la enfermedad más frecuente del adulto y anciano, porque dos de cada diez pacientes que la padecen deben ser operados, porque altera la calidad de vida en lo laboral y en el descanso, y porque genera síntomas de obstrucción urinaria.

La HPB es una afección en general de lenta tendencia evolutiva que se inicia en la cuarta década de la vida pero que no obligatoriamente está condenada a una evolución que obligue a una cirugía.

Las causas más conocidas tienen que ver con el envejecimiento y con la presencia de la testosterona y sus metabolitos. Por otra parte influye también el balance entre la muerte celular natural y la proliferación celular.

En la HPB ese desequilibrio favorece la proliferación y por ende el crecimiento.

Ese lento crecimiento de la próstata, puede llegar a producir una serie de síntomas. Entre ellos, la obstrucción urinaria y luego, alteraciones de la función de la vejiga.

Esto aparece alrededor de los 50 años de edad pero con una evolución muy variable.

Los síntomas pueden deberse al llenado de la vejiga o a su vaciado.

Si están vinculados al llenado, pueden:

- Hacer que el varón deba orinar más frecuentemente en el día y sobre todo molestarlo más en la segunda mitad de la noche.

- Generar urgencia para orinar y a veces, perdida de orina por esa urgencia

Si están vinculados al vaciado, pueden dar:

- Dificultad para orinar o demora en iniciar la micción.

- Afinamiento del grosor del chorro de orina o chorro entrecortado.

- Goteo de orina al terminar.

- Retención de orina que puede obligar a la colocación de una sonda.

- Sensación al orinar de quedar siempre con ganas de seguir orinando y no poder.

Cuando se interroga al paciente se deben descartar afecciones que se comporten en forma similar, la diabetes, las demencias y ciertas afecciones neurológicas.

Se debe conocer en profundidad la capacidad de lograr una erección y la calidad de las mismas.

Examen físico:

El especialista, Urólogo en este caso, debe centrar su atención en el examen del aparato urinario, los genitales y el tacto rectal.

A través del tacto rectal, examen imprescindible, el médico determina las características de esa próstata.

En la HPB, esta se palpa uniforme en general, elástica, con límites precisos y el surco medio borrado.

Si aparecen zonas duras o irregulares, se debe proceder a una biopsia y descartar el cáncer de próstata.

Palpar una glándula como normal pero con síntomas obstructivos, obliga a la realización de exámenes paraclinicos.

Paraclinica:

Se debe siempre valorar la función renal, el antígeno prostático especifico (PSA) y la ecografía del aparato urinario.

La Ecografía muestra el tamaño de la próstata y el residuo vesical entre otros elementos.

Otros exámenes más, se realizarían en condiciones especiales, entre ellos la biopsia.

Tratamiento:

Dependerá del cuadro clínico. Desde la vigilancia y las medidas higienico-dieteticas pasando por el tratamiento médico y por último, la cirugía.

Tanto el tratamiento médico como el quirúrgico, generan en un alto porcentaje de pacientes, trastornos de la erección y a veces, total. La eyaculación retrograda o sea hacia la vejiga, es consecuencia de la cirugía.

La erección la podemos tratar y devolver con diferentes opciones terapéuticas, no así la eyaculación retrograda debido al cambio anatómico generado.

ACTUALIZACIONES GENERALES SOBRE LA DIABETES DE TIPO II

2011-10-18T03:31:00.001-07:00

Nuestro país no escapa lamentablemente a una regla que tiene que ver con el aumento de la prevalencia de Diabetes en la población.

Se calcula que la misma ronda, en Uruguay, el medio millón de personas.

Esa alta prevalencia está dada por los pacientes diabéticos conocidos, más los que no lo saben que lo son y agregados aquellos que presentan elementos de riesgo vascular que nos hacen sospechar que en un futuro sean diabéticos.

Tanto el envejecimiento de la población que se da en Uruguay, asociado a los cambios en los hábitos de vida, alimentación y sedentarismo sobre todo, hacen que la diabetes sea una verdadera epidemia.

Haremos especial hincapié en la diabetes de tipo II, esa que “nunca vamos a tener porque somos sanos “, ya que se calcula que por cada diabético conocido y diagnosticado existe otro aun sin diagnosticar.

La diabetes II se debe a la disminución de la secreción de Insulina, a defectos en su acción o a las dos cosas a la vez.

Muchas complicaciones de la diabetes, a nivel retiniano, renal o neurológicas, ya están presentes cuando se realiza el diagnostico y cuando se llega a ese diagnostico, se piensa que ya se han perdido del 40 al 50% de las celulas Beta pancreaticas, las productoras de la Insulina. Lamentablemente, esa perdida de las celulas Beta, persiste ininterrumpidamente a lo largo de la vida hasta llegar el momento en que desaparecen totalmente. Eso depende logicamente de la exigencia que sufra el pancreas. No es lo mismo un paciente que limita sus ingestas de acuerdo a una dieta adecuada, ejercicio y tratamiento específico, que aquel que hace poco caso de las recomendaciones. Con ello quiero decir que no todo paciente diabetico esta condenado a terminar utilizando Insulina exogena.

La medicacion por via oral es efectiva siempre y cuando exista Insulina circulando pues basicamente estos farmacos facilitacion su utilizacion por parte del organismo. El problema es cuando ya no hay más insulina por agotamiento del pancreas. Desde ahí, se debe pasar al uso de la misma. Esto no deberia considerarse un drama como vemos que ocurre con frecuencia pues muchos elementos patologicos mejoran, incluso la sexualidad, cuando se inyecta Insulina.

Muchos de estos conceptos vertidos ya son conocidos por los lectores, pero hay un punto en particular que me interesa recalcar. Hablamos mas arriba de las lesiones que ya estan presentes cuando se realiza el diagnostico de diabetes. Todas ellas tienen que ver con la vasculopatia que la enfermedad genera.

La misma situacion se produce a nivel peniano y no debe sorprender que el primer sintoma de una diabetes sea la disfunción eréctil. Este es un punto que muchas veces los varones no comprenden. ¿Porque si me cuido, tomo mi medicación correctamente o la insulina si fuera el caso, y hago todo lo que se me dice que haga, igual me falla la erección?

En la vasculopatía esta la respuesta a esa pregunta y debido a eso es que muchas veces el paciente responde bien durante un tiempo a la medicación pro eréctil por boca pero luego ese efecto disminuye del tal manera que en algún tiempo puede desaparecer. De ahí en más es que debemos pasar a otro tipo de tratamiento el cual, salvo excepciones, es de por vida, al igual que puede pasar con la Insulina.

En ocasiones, los pacientes nos dicen “como puede ser que no tenga ereccion si la diabetes me la descubrieron hace menos de un mes”. Justamente, ese mes es la punta del iceberg y diez años, son los que estan ocultos por debajo de la superficie.

Durante ese largo periodo previo al diagnostico es que se producen alteraciones asintomáticas como ya vimos, a nivel renal, retiniano o penianas que un día hacen eclosión.

Hoy en día contamos con diferentes posibilidades terapéuticas que mejoran en un altísimo porcentaje, la respuesta eréctil.

Muchas veces, la combinación de esas terapéuticas es lo que logra los mejores resultados.

No debería ser una excusa ni para el paciente ni para los médicos que tratan a un diabético ignorar los recursos modernos de la medicina.

DESEO SEXUAL. NATURALEZA Y COMPONENTES.

2011-10-18T03:27:00.000-07:00

El cerebro es nuestro principal órgano sexual. Desde él, parte el deseo sexual o libido o apetito sexual una vez que se produce la activación del Sistema límbico y otras estructuras de nuestro sistema nervioso central.

En el ser humano, el deseo sexual es en inicio, instintivo. Ya desde el nacimiento existe el mismo.

A través del desarrollo, ese deseo va pasando por diferentes etapas más o menos variables según cada individuo y que finalizan en la capacidad de querer buscar una relación sexual o ser receptivo a ellas frente a una motivación y con una finalidad erótico-placentera a diferencia de los animales que dependen del estado de celo.

Si lo mismo ocurriera con los seres humanos, el deseo se despertaría únicamente con un fin reproductivo.

En la naturaleza del deseo sexual, encontramos elementos neurofisiológicos en gran medida, aun desconocidos para la ciencia pero donde, tanto el Sistema Límbico como las hormonas sexuales (andrógenos principalmente), juegan un importante rol.

Existe además una disposición emocional que nos permite buscar o recibir el estimulo sexual.

Este es un factor aprendido a través de los años mediante la socialización sexual.

Por último, tenemos los inductores de sensaciones y sentimientos sexuales que pueden ser internos como lo son los pensamientos y fantasías o externos que el sujeto recibe a través de sus sentidos.

El Dr. Manuel Novoa, divide con fines puramente didácticos, al deseo sexual en No selectivo y Selectivo en lo que se refiere a sus componentes.

Deseo sexual No selectivo.

En este caso, el deseo sexual no se dirige a una persona en particular, de ahí es que es No selectivo.

En el deseo no selectivo hay una clara referencia a la orientación sexual y esta puede ser heterosexual, homosexual o bisexual.

En resumen, se desea al sexo biológico que a esa persona le atrae sexualmente. Tanto el componente instintivo de la sexualidad como la testosterona acá juegan un papel importante al igual que la memoria erótica tanto positiva como negativa en relación a la satisfacción experimentada en experiencias no selectivas previas.

Como no tiene relación con una persona determinada, aparece antes de que dos personas se conozcan. Esta presente desde niño y varia con la edad y los factores socioculturales o vivenciales en materia sexual.

Deseo sexual selectivo.

Es el deseo dirigido hacia una persona determinada, conocida y que atrae sexualmente.

No pesan en este caso lo instintivo o lo hormonal salvo en la medida de que se requieran para, simplemente, estimular el deseo.

Acá, el relacionamiento previo con esa persona determinada en lo que se refiere a la interacción en general y no solo en lo sexual, es lo que está presente cuando se es selectivo.

Por ello es necesario que se halla establecido un vínculo previo y que se genere atracción sexual.

Este deseo sexual selectivo es la primera fase de la respuesta sexual humana.

Como vemos por lo dicho anteriormente, no es tan simple como a veces se pretende en la práctica clínica, el atribuir la disminución o la pérdida del deseo sexual exclusivamente a factores hormonales.

Vemos frecuentemente en nuestra consulta, pacientes provenientes de otros centros sexologicos que han sido sometidos a largos y costosos tratamientos hormonales. Nos referimos específicamente al uso indiscriminado de la testosterona. Hemos tenido pacientes que fueron sometidos al uso de estos fármacos para el tratamiento de la eyaculación rápida, cosa que está totalmente por fuera de cualquier criterio medico serio y racional.

Cuando nos encontramos frente a un paciente que nos consulta por una pérdida o disminución del deseo sexual, luego de descartar que no sea una consecuencia del temor al desempeño secundario a una disfunción eréctil, y que configure un Síndrome de deficiencia androgenica con todo su complejo sindromático, tenemos entonces sí que valorar sus niveles hormonales y de acuerdo a su resultado tratarlo o no según el caso siempre que no existan contraindicaciones.

Para ello, nosotros valoramos la testosterona total y libre, la prolactina, y según la edad del paciente, valoramos el antígeno prostático específico.

Me interesa recalcar que el trofismo de la Próstata depende de la testosterona en sangre, por ende si hay patología de esta glándula, no usamos testosterona.

Bibliografía consultada. INTRODUCCION A LA SEXOLOGIA del Dr. Manuel Novoa Noceto. Amigo y colega.

LA MASTURBACION--- ¿BUENA O MALA?

2011-08-21T08:38:00.000-07:00

La masturbación da el nombre al autoerotismo independientemente de que a través de ella, se llegue o no al orgasmo. Es el acto de autoestimularse en búsqueda del placer.

Por definición, es el estimulo que uno hace de sus propias zonas erógenas y no cuando otra persona realiza ese estimulo sobre nuestras zonas erógenas.

Habitualmente, la masturbación es ayudada por la fantasía erótica, por fotografías, películas eróticas o pornográficas y en la actualidad, se practica mucho a través de internet con el complemento de que dos personas alejadas quizás por miles de kilómetros de distancia y mediante las cámaras web, busquen el placer de masturbarse viendo a la otra persona en su monitor.

No se puede decir ni demostrar que el 100 % de las personas se masturben, pero la misma es altamente frecuente y sobre todo en los individuos más jóvenes donde la sexualidad propia se está descubriendo.

Hay situaciones en las cuales una persona privada de la posibilidad de entablar una relación con otra, se masturbe como forma instintiva de descargar su excitación. Eso se puede ver en las cárceles, en las personas embarcadas por largos meses y en otras situaciones similares.

Históricamente, la masturbación se consideraba un pecado a los ojos de Dios.

La Biblia misma, sin condenar este acto, lo menciona a través de la Historia de Onan, el cual, cumpliendo la ley del Levirato debió fornicar con su cuñada a la muerte de su hermano. Pero Onan, respetando la memoria de su hermano, vertió su semen en la tierra y no donde debía

esto es, la vagina de su cuñada.

Dios lo castigo, pero no por masturbarse como hoy siguen pensando muchos religiosos, sino por no cumplir con la ley.

La cuestión es que a la masturbación, aun hoy se la conoce como Onanismo, en honor del pobre Onan. Quien además invento el coitus interruptus.

Muchas religiones siguen pensando hoy en pleno siglo 21, que la masturbación es un pecado y que merece la condena eterna.

Si así fuera, y conociendo los porcentajes de personas que se masturba, el Paraíso seria un privilegio para los mancos bilaterales.

Algunos libros médicos de los años 20 o 30 del siglo 20, consideraban a la masturbación una enfermedad que se debía y se podía curar.

Las victimas por supuesto eran los niños. Se los hacía dormir entre sabanas mojadas para bajar los malos deseos o se les ponían pijamas con mangas muy largas atadas a la cabecera de la cama o a la espalda para que no alcanzaran sus genitales. Algunas fotografías antiguas muestran unas especies de jaulas que se les colocaba sobre los órganos sexuales atadas a la zona lumbar. También se recomendaba que los acostaran tarde y los despertaran temprano para que el sueño extremo evitara estos actos del demonio.

Desde una óptica estrictamente científica, debemos plantearnos cuando es buena y cuando es mala la masturbación.

Buena es cuando permite el desarrollo sicosexual del niño, cuando permite la identificación del cuerpo, cuando, como mencionamos más arriba, no existe la posibilidad de una pareja, o cuando la recomendamos en varones con disfunción eréctil de causa vascular dado que el ejercicio masturbatorio que no implica necesariamente la eyaculación, estimula el sistema arterial como cualquier otro tipo de gimnasia.

Mala es cuando, teniendo la posibilidad de mantener relaciones sexuales, se prefiera la masturbación o cuando esta se realiza en forma excesiva y a veces compulsiva.

Hemos visto pacientes que, por ejecutar el acto masturbatorio, abandonan otras actividades comprometiendo también su trabajo al hacerlo.

Muchas veces se me pregunta, cuantas veces es bueno y cuantas veces es malo.

Todo es relativo a la situación en la que la persona se encuentre. No podemos hablar de números. Limitémonos a comprender cuando es mala, y todo lo demás será bueno.

Una pregunta obligada a la hora de confeccionar una historia clínica médico sexo lógica es si se logra o no una erección mediante la masturbación.

Si bien la pregunta tiene un carácter científico, muchos pacientes tratan de ocultar que lo hacen.

El tabu masturbatorio sigue existiendo en nuestra sociedad mucho más de lo que podemos pensar. Por ello cuando lo recomendamos tenemos que respetar a cada individuo y no hacer uso de esta herramienta sexologica indiscriminadamente.

TODO SOBRE LAS INYECCIONES INTRACAVERNOSAS

2010-12-01T01:50:00.000-08:00

Este método terapéutico para la disfunción eréctil, nació al principio de los 80 con la papaverina, droga que aun hoy sigue siendo utilizada dada su eficacia.

Con el correr de los años, fueron estudiadas distintas sustancias quedándonos en la actualidad solo con tres de ellas; la papaverina, la prostaglandina y la fentolamina.

Estas drogas se utilizan en forma individual o combinadas, dos o tres, según la respuesta eréctil que se logre.

Hasta el año 1998, solamente era posible el tratamiento mediante las inyecciones intracavernosas (IIC) u otros medios como el MUSE de alprostadil, las bombas de erección (raras en nuestro medio) o las prótesis penianas, en general de alto costo.

Desde ese año al aparecer en el mercado el SILDENAFIL, como primer fármaco por vía oral, las IIC quedaron relegadas a aquellos pacientes que no respondían a los fármacos orales.

A posteriori aparecieron el VARDENAFIL y el TADALAFIL con una acción muy similar a la del sildenafil pero con algo más de especificidad.

A lo largo de los años, aquellos que nos hemos dedicado exclusivamente al tratamiento de la sexualidad masculina, tanto en URUGUAY como en el resto del mundo, fuimos viendo que el efecto de los fármacos vía oral, decae con el correr del tiempo en relación con el grado de afección vascular. Es así que pacientes que durante un tiempo responden muy bien a la vía oral, luego deben aumentar la dosis para lograr la misma respuesta y a veces ésta, no es lo que solía ser.

También vemos que en el paciente diabético, el efecto de los fármacos por vía oral varía enormemente con los niveles de azúcar en sangre. A mayor glucemia, menor efecto erectógeno del fármaco.

Independientemente de la causa de una disfunción eréctil, si los fármacos vía oral están indicados, es la primera línea de ataque con la que contamos.

Cuando estos fármacos están contraindicados o no son efectivos, la segunda línea de ataque son las IIC.

Estas inyecciones tienen un altísimo porcentaje de efectividad, mucho mayor que el de la vía oral.

La ventaja es que su acción se realiza directamente en el cuerpo cavernoso del pene con lo que se evita el pasaje por el filtro hepático y la degradación en metabolitos que este órgano realiza.

Por esa razón también es que su acción además de ser más eficaz, es también más rápida.

Las IIC están indicadas en todos los casos de disfunción eréctil en donde no hubo respuesta a los fármacos vía oral.

Esto incluye no solo a los pacientes portadores de cuadros orgánicos sino también a los pacientes con un origen puramente sicológico pero que son refractarios a drogas orales.

Un beneficio indirecto que las IIC producen es una potenciación del efecto de los fármacos orales e incluso, logran que pacientes que han perdido la respuesta a ellos, la recuperen por lo menos en parte.

Es muy común y muchas veces muy necesario, que el paciente aprenda a inyectarse ya que eso le genera una independencia de la atención medica.

Las contraindicaciones de las IIC por suerte son muy escasas.

Las mismas no se pueden utilizar en caso de que exista una lesión de carácter inflamatorio o infeccioso en el pene. En ese caso se deberá solucionar esa patología primero. También se contraindican en el caso de trastornos muy graves de la coagulación. El uso de anticoagulantes no impide el uso de las IIC, simplemente se debe tener la precaución de ejercer una buena compresión luego de retirar la aguja.

Están contraindicadas en su modalidad de auto- aplicación cuando el paciente es portador de afecciones que causen priapismos espontáneos ya que en esos casos es posible que la IIC agrave el problema.

Los cuadros siquiátricos severos también pueden llegar a ser una contraindicación pues no sabemos cómo ni en que circunstancia, el paciente va a autoaplicarse.

La aceptación o no de esta forma de tratamiento es lo que marca la diferencia entre el paciente con motivación adecuada de aquel que no la tiene.

En la enorme mayoría de los pacientes, cerca del 95% según mi experiencia, la IIC, logra una buena respuesta.

De cada uno de nosotros, depende el tipo de calidad de vida que pretendamos.

LA CONSULTA CON EL MEDICO SEXOLOGO

2010-11-21T01:54:00.000-08:00

Con gran frecuencia la gente quiere conocer en qué consiste el trabajo de un medico especializado en sexología, en mi caso, específicamente masculina.

Una consulta médica sexologíca en poco difiere de una consulta de cualquier otra especialidad.

Hoy en día se sabe que la gran mayoría de las disfunciones de la erección, tienen un sustrato orgánico. Hace 10 o 15 años atrás, todo se consideraba que era de causa sicológica.

Esto hace que la medicina se vea obligada a capacitarse cada vez más en los problemas de salud que desembocan en una disfunción eréctil.

La ficha patronímica nos aportas datos como la edad, el estado civil y el tipo de trabajo que el paciente realiza o ha realizado si se jubilo. Los antecedentes laborales son muy importantes dado que pueden implicar trabajos de fuerza, trabajos con tóxicos, tareas estresantes, etc.

El paciente que llega a mi consultorio por este cuadro, será interrogado en profundidad acerca de; que tan severo es el trastorno, cuanto lleva de evolución, tiene la capacidad actualmente de penetrar o no. Si lo logra, esa erección se mantiene, cae o mejora, existen las erecciones de la mañana o se han perdido. Si se intenta la masturbación, logra cierto grado de erección, la eyaculación, es más rápida que antes, es igual o se ha retardado o incluso no se logra, el deseo sexual sigue estando presente o se ha notado una disminución del mismo.

Es importante saber diferenciar por parte del médico cuando un paciente nos habla de que tiene menos deseo sexual si eso se puede deber a una disminución hormonal o ser consecuencia del excesivo temor a fracasar que hace que no se quiera pensar en el sexo.

Si no se tiene en claro esa diferencia se cae en la tentación de indicar hormonoterapia a pacientes que no la requieren, cosa que vemos con altísima frecuencia. Lamentablemente esto también tiene un trasfondo económico pues muchas veces el interés monetario supera al interés científico.

Saber qué tipo de vínculo de pareja existe y como es esa relación tanto en general como en lo sexual es imprescindible.

Los antecedentes, tanto médicos como quirúrgicos así como conocer a fondo la medicación que se está consumiendo en forma crónica, son indispensables para orientarme a un pronóstico lo más acertado posible.

Muchas veces, no existe ningún antecedente patológico por lo menos conocido y eso a veces desorienta muchísimo al paciente quien me dice que es completamente sano.

La disfunción eréctil, por si sola puede ser una enfermedad o ser el indicio que nos oriente a buscar una enfermedad desconocida. Esto último, debe quedar bien claro a todos aquellos que me consulten.

Siempre me interesa saber si el paciente ya ha consultado anteriormente por el problema y si hizo o no algún tipo de tratamiento previamente y que resultado ha tenido.

Habitualmente el paciente que llega a mi consulta lo hace luego de múltiples fracasos terapéuticos. Si bien, nunca me dedique a realizar milagros, es una pena que se pierda la oportunidad de consultar seriamente y se pueda esperar una respuesta sincera.

El examen físico es una parte de la consulta que no se debería obviar como suele suceder en el mutualismo. Registrar la presión arterial es un gesto mínimo pero imprescindible.

La auscultación cardiaca y buscar por palpación tanto los pulsos periféricos como los pulsos penianos nos aporta valiosísimos datos pronósticos.

La palpación abdominal buscando el estado anatómico de hígado y riñones, son elementos que no deben faltar en un correcto examen semiológico.

El aspecto físico general de un paciente orienta al médico en la sospecha de infinidad de enfermedades. Nuestros ojos y nuestras manos son herramientas indispensables y tan importantes como el saber preguntar y sobre todo el saber escuchar a una persona que llega con un problema que lo afecta a él y a su pareja, que lo angustia y lo averguenza pues toca un área muy sensible en la vida de un hombre.

Por último creo que aquel que necesite consultar debe saber que las posibilidades de lograr una mejoría siempre están presentes pero que no depende solo del médico. Todos deben comprometerse en el esfuerzo de mejorar, de lo contrario, no se justifica consultar.

LA DEMORA EN LA CONSULTA POR DISFUNCION ERECTIL

2010-11-21T01:46:00.000-08:00

Si bien los problemas de la erección son extremadamente frecuentes, es muy difícil de encontrarnos con un paciente que consulta enseguida de comenzar con el problema, lo cual, como es lógico, sería lo mejor.

El paciente que llega a mi consultorio, lo hace en muchas ocasiones luego de haber dejado pasar 4, 5, o más años.

¿Porque sucede esto?

Una de las razones que las propias personas argumentan, es la vergüenza. Uno, como médico, supone que la vergüenza es algo que no debería influir en lo que es la calidad de vida de los seres humanos, sin embargo es mucho más frecuente de lo que podemos creer.

Se, lógicamente que los varones no vienen a verme por un dolor de rodilla lo cual no avergüenza a nadie.

Seria sí, lo ideal que todos reconozcamos que la disfunción eréctil es muy frecuentemente un síntoma de una enfermedad que nos aqueja y por ende, buscar una pronta solución, entra dentro de lo que es la medicina preventiva.

Sucede a menudo que algún paciente que pide una consulta, especifica que no quiere cruzarse con nadie en el consultorio y el nerviosismo que traen consigo ni siquiera les permite desarrollar las respuestas que yo debo conocer de mi interrogatorio.

Otras veces, es la esperanza de que el problema se resuelva solo con el paso del tiempo lo que hace que las personas o no consulten o lo hagan muy tarde, ya que como muchos me dicen, “a mí nunca me había pasado algo así”. Pensaran, “se pasara solo”.

El haber tenido toda la vida una sexualidad adecuada, no nos garantiza que siempre podamos seguir actuando de la forma que queremos.

Las enfermedades que nos aquejan tienen siempre un inicio con una determinada presentación, sea esta clínica o de laboratorio.

Como yo suelo explicarle a los pacientes, muchísimas veces, en general, en la mayoría de los casos, la disfunción eréctil es secundaria a alguna enfermedad que genere riesgo vascular, como la diabetes. Otras veces, la disfunción eréctil es de por si la enfermedad misma y no existe una causa demostrable que este en la base de ese padecimiento.

Otras tantas veces, la consulta tardía se debe a que hay varones a los cuales mayormente no les interesa tener una mejoría dado que la sexualidad con su pareja no lo estimula por la razón que sea. Si por alguna razón hay un cambio de pareja, ahí es donde se cae la estantería y es cuando se busca ayuda. A veces tarde.

En múltiples ocasiones, es la pareja la que presiona de alguna manera para que su consorte consulte. Eso lleva también a que el paciente viva esa consulta como una obligación en contra de su voluntad, cosa no buena. En ese caso el varón ve afectada su hombría, no solo ante su pareja sino también ante un total desconocido como soy yo en este caso. Por esta última razón, es que con frecuencia no se aportan los elementos necesarios para un diagnostico pues hay reticencia a desenmascarar lo que sucede realmente.

Se perfectamente lo difícil que es concurrir a una consulta de este tipo. Tan es así que se nota el nerviosismo de ese primer encuentro con un medico que va a tratar de inmiscuirse en lo que más nos duele a los hombres, nuestro orgullo viril.

Pero debe aprender a razonarse que los tan frecuentes problemas de la erección, no llegan a nosotros por obra de ninguna maldición, ligadura o celos de las parejas. Se instala en aquel que puede recibirla, no en el que quiere. Esto es, no sufrimos de esta patología porque queramos sino porque tenemos una dificultad que le permite, a la perdida de la erección, hacernos una víctima más de alta frecuencia.

Cuando un paciente se va luego de haber realizado esa primera consulta, yo le explico que ya ha hecho el 50% de lo que necesita para mejorar.

El resto es en parte mi responsabilidad y en parte, su responsabilidad.

Para terminar me quedo con lo me dijo un paciente de 53 años de edad:

“yo tengo vergüenza, pero, ¿qué hago, me pongo a llorar y así lo arreglo?”

OBESIDAD Y SEXUALIDAD

2010-10-27T12:47:00.001-07:00

La obesidad, nos interesa particularmente por su alta frecuencia y por las consecuencias que tiene sobre la sexualidad pero también, sobre la calidad de vida de las personas.

Es un factor de riesgo vascular, conduce a la diabetes, hipertensión arterial, dislipemias, insuficiencia cardíaca, respiratoria y serios trastornos del aparato locomotor.

La obesidad es simplemente el resultado de una ecuación; si consumimos más energía de la que gastamos, engordamos pues ese exceso de energía se almacena en el tejido adiposo en forma de grasa.

El origen de la obesidad es doble: por un lado, es genética (70%) que tiene mucho que ver con la obesidad mórbida. Por otro lado, su origen puede ser ambiental como consecuencia de la alimentación y el sedentarismo.

El grado de obesidad se calcula por el índice de masa corporal, el cual es el resultado de dividir el peso sobre el cuadrado de la altura.

Si pesamos 75 kg y medimos 1.80 metros, la ecuación sería 1.80 x 1.80 dividido 75, eso nos da un valor el cual, según la Organización Mundial de la Salud, es normal entre 18,5 y 24,9.

Si el valor va de 25 a 29,9, se considera como preobeso.

A partir de ahí tenemos:

Obeso clase I cuando el valor es de 30 a 34,9

Obeso clase II cuando el valor es de 35 a 39,9

Obeso clase III cuando el valor es mayor de 40

La obesidad puede llegar a influir tanto física como psíquicamente, sobre la sexualidad.

Favorece la discriminación, el autoaislamiento y la baja autoestima.

Durante la adolescencia, la joven obesa sufre más que el varón obeso. De ahí es que nos interesa que los padres de niños obesos tomen cartas en el asunto desde temprano.

El niño obeso, frecuentemente sufre del complejo del pene pequeño debido a que los muslos y pliegues suprapúbicos lo ocultan.

La dificultad del obeso en visualizar sus genitales, conducen a la desexualización.

La depresión es más frecuente que en la población general.

Los trastornos del esquema corporal, las mayores limitaciones en el vestido y el verse limitado también en actividades deportivas, genera sentimientos de inferioridad.

En la mujer obesa, en general la primera relación sexual es poco placentera, las posturas coitales son más difíciles de adoptar y el orgasmo es menos frecuente, sólo del 50%.

La disminución del deseo sexual es más frecuente en la mujer obesa.

En lo físico, una serie de enfermedades que acompañan a la obesidad, repercuten desfavorablemente en la vida sexual de los obesos.

Encontramos entonces, tanto en hombres como en mujeres:

Insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial.

Insuficiencia respiratoria restrictiva con disminución de la ventilación y de la oxigenación.

Tanto las afecciones cardiacas como respiratorias afectan la sexualidad ya que limitan toda forma de ejercicio físico y pensemos que el coito, exige un cierto grado de esfuerzo.

Como vimos anteriormente, la obesidad genera frecuentemente diabetes, por ende, la vasculopatía que sigue a su evolución cuando los controles no son los adecuados, genera mayores problemas tanto en el varón como en la mujer, específicamente sobre la fase de excitación, erección y lubricación, respectivamente.

Ciertas afecciones endocrinas secundarias al aumento excesivo de peso, dan por consecuencia una alteración de las hormonas sexuales con repercusión sobre la respuesta sexual.

La repercusión que la obesidad tiene sobre el sistema osteoarticular, puede generar con el tiempo, artrosis de grandes articulaciones.

La artrosis de cadera y de rodilla, genera limitaciones de los movimientos en la vida diaria y en el desarrollo de la sexualidad.

Cuando un paciente se ve obligado a recibir una prótesis de una de estas articulaciones, se generan mayores dificultades ya que se debe limitar los arcos de movimiento lo que limita las posturas coitales, sobretodo en la prótesis de cadera.

En definitiva, si bien todos sabemos que estar obesos no es saludable, muchas veces nos abandonamos y vamos entrando en un círculo vicioso de falta de actividad física, aumento de la ingesta por ansiedad o simplemente por aburrimiento, limitación en la búsqueda de los placeres que nos brinda la vida, y lo que es peor, el conformismo con esa situación.

Salir de ese círculo, es posible pero muchas veces, no se puede lograr sin ayuda.

CASO CLINICO

2010-04-02T04:05:00.000-07:00

DISFUNCIÓN ERÉCTIL ASOCIADO A DESEO SEXUAL HIPOACTIVO.

L: 64 años, casado, jubilado bancario, vive con su esposa en Montevideo. Tiene una hija y dos nietos varones.

Motivo de consulta:

Dificultad para lograr la penetración.

Enfermedad Actual:

El paciente fue derivado por su psicóloga tratante debido a que desde hace 15 años no logra una penetración ni siquiera parcial ni ayudado con la mano.

En aquella época fue visto por Endocrinólogo y ya en ese momento le recomendó la colocación de una prótesis peneana, cosa que al paciente le afectó mucho.

A los 52 años fue sometido a un by pass coronario y aún hoy sigue realizando gimnasia de rehabilitación cardíaca.

Nos refiere que incluso fracasó sexualmente en su noche de bodas, aunque posteriormente no hubo problemas.

Su esposa desarrolló un delirio paranoico hace algunos meses atrás, en donde lo acusaba a él de engañarla reiteradamente. Todo ello provocó una crisis matrimonial que desembocó en múltiples consultas con Psiquiatra y Psicólogo.

Carece de erecciones espontáneas desde hace años, y el deseo sexual está extremadamente bajo.

Nunca mantuvo relaciones extramaritales.

Dice ser muy ansioso, obsesivo e hipocondríaco, entrando en minuciosos detalles sobre sus patologías y exámenes realizados.

Actualmente está medicado con: Floxet, uno por día; Aceprax, uno por día; AAS; Atenolan y Vasotenal.

Antecedentes Personales:

Ex fumador intenso y actualmente alcoholista moderado. Trastornos de lípidos sanguíneos además de los ya mencionados antecedentes coronarios y psiquiátricos por los que está medicado.

Examen Físico:

Desde el punto de vista genital, no existe ningún elemento patológico a destacar.

Diagnóstico Primario:

Disfunción eréctil asociada a deseo sexual hipoactivo.

Estudios Complementarios:

Se la solicitaron los exámenes hormonales ( testosterona libre y prolactina) así como el PSA que mostraron valores normales.

La valoración de los lípidos sanguíneos, mostró un perfil dislipémico con un coeficiente Col/Hdl 20% por encima de lo normal.

Realizamos en nuestro consultorio un test de erección fármaco inducida con estímulo visual mediante la inyección intracavernosa de trimix ( PGE1 + papaverina + fentolamina) 0,5ml, obteniéndose una erección con muy escasa capacidad de penetración durante 25 minutos.

Diagnostico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis y los estudios complementarios, pensamos que estamos en presencia de una disfunción eréctil de causa esencialmente orgánica asociada a un deseo sexual hipoactivo de causa mixta.

Diagnóstico etiológico:

Creemos que el problema de base en lo referente a la disfunción eréctil, se debe a una insuficiencia arterial en la irrigación de los cuerpos cavernosos peneanos, considerando el terreno vascular del paciente. A ello, se agrega la medicación que Lorenzo recibe, tanto para el tratamiento de su patología psiquiátrica como así también de su hipertensión y dislipemias.

En lo referente al deseo sexual hipoactivo, creo que se combinan factores psicológicos y orgánicos que analizaremos en los comentarios finales.

Plan terapéutico:

1) Terapia sexual-

2) Tratamiento farmacológico-

1) Considero importante la Terapia Sexual principalmente para mejorar su deseo. Es así que indico la focalización sensorial en sus diferentes fases haciendo hincapié en el uso continuo de las fantasías eróticas.

Buscamos que aprenda a concentrarse en aquellas situaciones que más lo exciten y han excitado en el pasado de manera de elevar su alicaído deseo sexual. Los ejercicios sexuales terapéuticos, quizás muchos de ellos modificados de acuerdo con la psicología de Lorenzo, sabemos que van a ser de invalorable ayuda.

2) El tratamiento farmacológico lo comenzamos con inyecciones intracavernosas de trimix de prostaglandina, papaverina y fentolamina procurando que el paciente mantenga relaciones sexuales luego de ellas.

Analizamos la posibilidad del uso del Sildenafil, para lo cual pedimos una consulta con su Cardiólogo tratante, quién lo autorizo.

Se planteo de futuro la posibilidad de que Lorenzo entre en protocolo de auto aplicaciones, basándonos en los 15 años de evolución de su disfunción.

Evolución:

Comenzamos el tratamiento mediante la administración de las inyecciones intracavernosas con el trimix antes dicho y la indicación de intentar la penetración inmediatamente.

Fuera del día del tratamiento buscamos poner en práctica las fases del placereado.

En la primera sesión, luego de realizado el tratamiento en el consultorio, nos cuenta que logró penetrar luego de 15 años pero con una erección pobre y con aneyaculación. No intento masturbarse luego.

Le cuesta concentrarse adecuadamente a fin de elaborar fantasías que le permitan mejorar su deseo sexual.

Su pareja, Neri, que ha superado su delirio paranoico, persiste con medicación psiquiátrica y nos dice el paciente, que una vez que apoya su cabeza en la almohada, se duerme inmediatamente. Su mejor horario para mantener relaciones sexuales, es, entre las 16 y las 18 horas.

En sucesivas sesiones, se va aumentando las dosis de las inyecciones intracavernosas con el fin de lograr mayor respuesta eréctil.

Persiste la dificultad para la eyaculación. El paciente nos dice que le cuesta entregarse y que prefiere complacer a su señora, ya que si por él fuera, jamás tendría relaciones sexuales. Insisto en los ejercicios del placereado, en el manejo de las fantasías, en la concentración en ellas y en recuerdos que lo estimulen eróticamente. Dice Lorenzo “nunca me pude concentrar en nada ni siquiera cuando iba al liceo”

En otra sesión terapéutica, le indicamos que tomara con todas las recomendaciones necesarias, el Sildenafil de 50mg, el cual no le produjo ningún efecto benéfico. Aumentamos a 100mg pero sucedió lo mismo. Buscamos luego la combinación de la inyección intracavernosa con el Sildenafil de 50mg, con lo que mejoró la respuesta eréctil aunque en pocas semanas debimos aumentar la dosis a 100mg con poca diferencia con respecto a la anterior.

Durante todo el proceso terapéutico, el paciente continúa bajo el control de su psicóloga y psiquiatra tratante quién ha catalogado el cuadro como el de una depresión.

Semana a semana, fue necesario aumentar la dosis de la medicación intracavernosa, hasta llegar a la que permitiera la penetración, aunque siempre combinado con el Sildenafil de 50mg y con algunas dificultades.

En una oportunidad, le planteamos la posibilidad de adiestrarlo en las auto aplicaciones, como forma de liberarlo de las visitas al consultorio, a lo que Lorenzo nos respondió con mucha lógica “si Ud. me da la aplicación, yo la voy a tener en la mesa de luz pero nunca voy a tener el deseo de usarla, si yo no vengo acá, no tendría más relaciones sexuales”.

Una cosa a favor del paciente, es que cumple a rajatabla con mis indicaciones y las de los otros colegas. Recordemos que es obsesivo e hipocondríaco, cosa que favorece ese comportamiento.

En la actualidad, nuestro tratamiento se basa en la visita al consultorio 1 a 2 veces por mes, para realizar la inyección intracavernosa asociada al Sildenafil de 50mg, más la insistencia de las diferentes fases de la focalización sensorial a fin de trabajar sobre su deseo sexual hipoactivo.

Pronóstico:

No es bueno en lo referente a lograr una respuesta sexual adecuada e independiente de cualquier tratamiento. Creo real la necesidad en un futuro de un implante de prótesis peneana, cosa que deberemos tratar exhaustivamente con Lorenzo y su Sra.

Comentarios:

Nuestro paciente es portador de una disfunción eréctil y un deseo sexual hipoactivo secundarios. La existencia de un período de normalidad previa en ambos componentes de la respuesta sexual, así lo establecen.

El DSM IV refiriéndose al deseo sexual hipoactivo, dice que es la disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente.

Según Flores Colombino, el deseo sexual hipoactivo, abarca todo trastorno del deseo sin considerar causa sino intensidad.

Kaplan, considera al deseo sexual hipoactivo, la más difundida de las disfunciones sexuales pero con bajo porcentaje de diagnóstico.

Basándonos en el DSM IV, podemos afinar más en el cuadro de Lorenzo en relación a su disfunción del deseo y decimos que en él, es un proceso adquirido (o sea secundario),

general (se presenta en todas las situaciones), y debido a factores combinados.

La Disfunción Eréctil según el DSM IV es la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección adecuada hasta el final del acto sexual.

En el caso de Lorenzo es adquirida (o sea secundaria) general (o sea en todas las situaciones) y debido a factores combinados (ya que siendo esencialmente de causa orgánica los elementos psicogénicos siempre están presentes, y en este paciente más aún)

Causas:

Dentro de las causas orgánicas del Deseo Sexual Hipoactivo tenemos elementos tales como su depresión y las drogas que recibe para ello y para el tratamiento de su hipertensión (fluoxetina y atenolan respectivamente)

Dentro de las causas psicológicas, hago mención a sus pensamientos negativos, no solo en lo referente al sexo, sino que también existen pensamientos negativos y grises sobre todos los órdenes de su vida y su entorno.

Se puede pensar además que en el desarrollo del delirio paranoico de su esposa, haya desencadenado como causa psicógena e inmediata una cierta hostilidad hacia ella.

Con respecto a la Disfunción Eréctil, también se asocian elementos orgánicos tales como los vasculares con un importante antecedente patológico, que es su coronariopatía revascularizada, sus antecedentes de tabaquismo intenso, dislipemias, a lo que se agrega la medicación que recibe para el tratamiento de éstas patologías, Atenolan betabloqueante con efectos deletéreos sobre la erección y la sexualidad; Vasotenal(sinvastatina) para el tratamiento de las dislipemias que aunque con relativo poco efecto sobre la erección, se suma a todos los demás factores; Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) con influencia sobre todas las fases de la respuesta sexual; Aceprax (alprazolan) ansiolítico que también puede afectar la potencia sexual del varón.

Son varios los elementos que desde una óptica psicológica influyen en nuestro paciente, ansiedad, depresión, obsesividad y exigencia por complacer a la pareja a pesar de la falta de deseo sexual.

Resumen:

Paciente de 64 años, casado, con antecedentes de ex tabaquismo intenso, coronariopatía, dislipemia e hipertensión asociada a un cuadro depresivo, que consulta por Disfunción Eréctil más deseo sexual hipoactivo de 15 años de evolución. Hacemos un diagnóstico de patología mixta, orgánico-psicológica y tratamos al paciente con terapia sexual, medicación intracavernosa y Sildenafil manteniéndose estable en cuanto a su respuesta sexual.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, Montevideo,

2000.

Flores Colombino, A.: Revisión histórica de los trastornos sexuales en psiquiatría.

Trastornos sexuales del varón inducidos por sustancias.

Ponencia. VII Congreso Uruguayo de Psiquiatría, Punta del Este,

13-15 de Abril, 2000.

Mazza, O. N., Zéller, F. L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil, Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

Masters, W. H., Johnson, V. E, Kolodny, R. C.: Eros. Los mundos de la sexualidad,

Grijalbo, Barcelona, 1996.

CASO CLINICO

2010-04-02T04:01:00.000-07:00

EYACULACIÓN RETARDADA

J, 39 años, soltero, sin pareja estable. Vive solo en Montevideo.

Motivo de Consulta

Aneyaculación en vagina.

Enfermedad Actual

Desde hace dos años, presenta dificultad para eyacular en el sexo vaginal, con algún episodio ocasional de disfunción eréctil.

Mantiene relaciones sexuales únicamente en casas de masajes, solo vaginales y eyaculando solo por la masturbación o por la estimulación de la mujer con la mano. Refiere que en una ocasión mantuvo una relación anal, eyaculando más fácilmente, cuando no lo pudo hacer en el sexo vaginal. Tampoco eyacula en el sexo oral.

En la masturbación también le cuesta eyacular, sin embargo dice tener muy frecuentemente poluciones nocturnas.

Manifiesta temor al fracaso, ansiedad y piensa durante la relación sexual que no va a poder eyacular.

Dice no ser obsesivo, pero le gusta el orden, la limpieza y la perfección.

En alguna ocasión mantuvo hasta tres relaciones sexuales seguidas en una misma noche, costándole eyacular en el primer y segundo coito y logrando una tercera relación donde eyaculaba más fácilmente que en las veces anteriores.

El volumen del eyaculado siempre fue normal.

Relata presentar una curvatura peneana, aunque dice que no le afecta para la penetración y no se preocupa por ello.

Como medidas compensatorias, utiliza siempre la masturbación luego del coito vaginal.

Antecedentes Personales

No existen antecedentes patológicos a destacar. No es fumador, ni alcoholista, nunca utilizó drogas de ningún tipo, y no está medicado con ninguna clase de fármacos.

Examen Físico

Los testículos son de características normales; no existen cicatrices o fibrosis peneanas.

Presenta una parafimosis leve y un frenillo corto.

Diagnóstico Primario

Eyaculación retardada secundaria.

Estudios Complementarios

Realizamos un test de erección para cuantificar el grado de su curvatura peneana, con dos microgramos de prostaglandina E1, lo que a la vez nos muestra el índice de erección con estímulo visual.

Con ello vimos, como se adjunta, una importante curvatura peneana a izquierda, que a la palpación en flaccidez no muestra ningún elemento fibrótico.

La erección lograda fue enteramente satisfactoria y mantenida.

Diagnóstico Positivo

Paciente portador de una eyaculación retardada en forma secundaria asociada concomitantemente a una curvatura peneana, parafimosis leve y frenillo corto.

Diagnóstico Etiológico

No existen en Jorge, ningún elemento orgánico que se pueda suponer en la base de su eyaculación retardada.

La presencia de poluciones nocturnas y eyaculación mediante masturbación, nos deben hacer pensar en una etiología exclusivamente psicogénica.

Plan Terapéutico

1)- Con respecto a la curvatura peneana, parafimosis y frenillo corto, le

recomendamos a Jorge una consulta con el especialista en Urología.

2)- Considerando la etiología que creemos firmemente psicogénica,

recomendamos terapia sexual.

Nuestro paciente carece de una pareja estable y mantiene relaciones sexuales solo en casas de masajes. Esto complica nuestro plan de tratamiento en lo referente al Placereado con vistas a disminuir los aspectos de ansiedad y temor que Jorge manifiesta.

De todas formas se intentará lograr que la pareja casual colabore en el tratamiento del paciente siguiendo el siguiente plan:

1)- Estimulación del pene por la mano femenina. En esta etapa el paciente debe distraerse totalmente con el objeto de eliminar todo comportamiento obsesivo que lo lleva a controlar la situación y por ende, la eyaculación.

La fantasía es necesaria en esta etapa, sobre todo de aquellos episodios eróticos, que le han permitido anteriormente una eyaculación. En el caso de Jorge le indicamos que fantasee con el sexo anal.

2)- En una segunda etapa, se busca la estimulación más cerca de la vagina y con eyaculación extravaginal haciendo acá, también hincapié en el uso de las fantasías.

3)- Gradualmente llegamos ahora a la eyaculación intravaginal con previa masturbación o estimulación manual femenina.

Para lograr esto, necesitamos que el paciente haya logrado la eyaculación por la masturbación, como es el caso de Jorge, que aunque le cuesta eyacular de ésta forma, lo estimulamos para que lo logre mediante el uso de las fantasías eróticas.

En principio, no asocio ninguna droga esperando ver que tipo de respuesta se obtiene con las pautas de terapia sexual.

Con respecto a los probables fármacos a utilizar, se dice que la yohimbina facilitaría en algunos pacientes el eyaculado a la vez que mejoraría el deseo sexual.

La fluvoxamina, podría ser el inhibidor de la recaptación de serotonina más adecuado ya que es el que menos efectos deletéreos tendría sobre la sexualidad, considerando la posibilidad de que Jorge, en la relación sexual, tuviera una actitud de auto-observación obsesiva como en parte se ha manifestado.

Evolución:

Luego de la primera sesión terapéutica, nos dice que se pudo cumplir el objetivo ya que eyaculó por medio de la estimulación de la mano de la mujer, aunque le costó, así como también le costó, distraerse y abandonarse a la fantasía sexual. Insistimos, sobretodo, en éste último punto.

Interrogado sobre noviazgos, dice que le cuesta mantener parejas por más de seis meses; teme a la responsabilidad del matrimonio, y un dato interesante, su mayor vínculo lo estableció con una pareja separada y con dificultades para llegar al orgasmo.

En la siguiente sesión terapéutica, dice no haber podido eyacular por la penetración. Como mantiene relaciones sexuales en casas de masajes, donde depende de un horario y con un costo determinado, le decimos:

--- coito vaginal, luego;

--- estimulación manual femenina hasta la eyaculación lo más cerca de la vagina,

--- seguimos insistiendo en la distracción y la fantasía.

En la sesión siguiente no hubo cambios en cuanto a la respuesta sexual. Interrogado, nos menciona que en realidad no cumplió con lo indicado.

Insistimos con el uso de las fantasías sexuales, que busque penetrar, que la pareja lo estimule luego con la mano, y cuando esté a punto de eyacular, que vuelva a penetrar.

En la sesión siguiente, dice que estuvo a punto de eyacular intravaginal, siguiendo las recomendaciones, pero que no lo logró. Continuamos con iguales indicaciones.

Se repitió en un par de intentos que mantuvo, y nos dice que luego de la penetración vaginal se masturbaba o era estimulado por la mujer y al estar a punto de eyacular, penetraba en vagina pero no lograba la eyaculación.

Siguen siendo frecuentes las poluciones nocturnas.

Le indico entonces que continúe de la misma manera, pero, ya que en el sexo anal eyacula más fácilmente, le digo que intente, primero todos los pasos anteriores y luego que realice una penetración vaginal en la posición genupectoral de la mujer, con el objeto de lograr una mayor excitación.

Cuatro días después, me llama telefónicamente y me dice que practicando esta última postura, logró eyacular en vagina y luego en otras posiciones también.

Controlado posteriormente telefónicamente, dice que aunque demora la eyaculación, de todas maneras ya lo hace siempre en vagina, unas veces, con las pautas de terapia sexual enseñadas y otras veces, por directa penetración vaginal.

Pronóstico

Siempre dependiendo del éxito de la terapia sexual, fundamental herramienta para ésta disfunción, el pronóstico es bueno, ya que en primer lugar ha logrado varias veces eyacular en vagina y además presentaba eyaculación por la masturbación y muy frecuentemente poluciones nocturnas, lo que nos habla de ausencia de organicidad.

Con el objeto de tratar sus problemas de vínculo, le recomendamos la consulta psicoterapéutica, que creo adecuada para analizar esa problemática más profunda.

Comentarios

Nuestro paciente es portador de una eyaculación retardada secundaria total, o sea, tanto de la emisión como de la eyaculación propiamente dicha.

El DSM IV incluye a la eyaculación retardada dentro de los trastornos orgásmicos masculinos en capítulo a parte de la eyaculación precoz, aunque ambos son trastornos orgásmicos masculinos (Flores Colombino)

Lo define así: “ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal”.

Siguiendo al DSM IV, con respecto a Jorge, decimos que es una eyaculación retardada adquirida, general y debido a factores psicológicos.

En cuanto al grado de la misma, podríamos decir que es leve, ya que tiene poluciones nocturnas, y eyacula por la masturbación, e incluso más fácilmente en el sexo anal.

¿Por qué más fácil en el sexo anal?

Puede que existan, a mi juicio, (esto es una opinión estrictamente personal) dos razones: o bien, al ser el ano mucho menos complaciente que la vagina, logra una mayor estimulación de las terminaciones sensitivas del pené, o bien, debido a la posición genupectoral que debe adoptar la mujer (postura diabólica) afirmándose la dominación masculina, se logra una mayor excitación y abandono al placer.

Esta misma característica, o sea, mayor facilidad de eyacular en el coito anal, la observé en otro paciente con el mismo cuadro.

El hecho de lograr la eyaculación en algunas de éstas situaciones, nos habla del carácter psicogénico en nuestro caso.

Descartado los elementos que puedan hacer pensar en una causa orgánica, esto es, antecedentes quirúrgicos, neurológicos o medicamentosos, analizaremos las causas psicológicas de la eyaculación retardada.

Estas pueden ser:

Causas inmediatas: en nuestro paciente tenemos una situación de auto-observación obsesiva, en donde tanto le preocupa si podrá o no eyacular, que distrae toda atención destinada al placer hacia el componente orgásmico de su respuesta sexual. La incapacidad de abandonarse al placer, de estar con una pareja, siendo justo esa pareja la que impide ese abandono hacia la eroticidad de la situación, es otra de esas causas inmediatas.

Causas intrapsiquicas: en nuestro paciente sobretodo, podemos pensar en el perfeccionismo al que hace referencia cuando habla de su trabajo; al temor que nos mencionó sobre la incapacidad de formar vínculos de amor; temor a las responsabilidades que trae aparejada una compañera y el matrimonio en el que éste podría desembocar.

Creo que tanto la ansiedad como el temor al fracaso, juegan un papel importante en el caso de Jorge, ya que en una oportunidad nos mencionó que mantuvo tres relaciones sexuales en una noche, habiéndole sido más fácil eyacular en la segunda y sobretodo en la tercer oportunidad, cuando en una persona funcionalmente sana debería ser al revés.

Esto nos puede hacer suponer que una vez lograda la eyaculación intravaginal, la ansiedad y el temor disminuyen.

Resumen

Paciente de 39 años, soltero, sin antecedentes patológicos personales, que presenta, curvatura peneana, fimosis funcional y frenillo corto y que consultó por eyaculación retardada, la que fue catalogada como leve y secundaria, siendo tratada mediante terapia sexual, exclusivamente, con lo cual logró y mantuvo una buena evolución.

Bibliografía

Flores Colombino, A.: Respuesta sexual, Dismar, 4ª Edición, Montevideo,

1990.

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, 5ª

Edición, Montevideo, 2000.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

CASO CLINICO

2010-04-02T03:52:00.000-07:00

DISFUNCIÓN ERECTIL

J: 57años de sexo masculino, casado en segundas nupcias con Tde 41años de edad, vive en Canelones y se dedica al mantenimiento de un parque deportivo. Tiene tres hijos de su primer matrimonio, un varón de 36 años y dos hijas de 19 y 12 años.

Motivo de consulta: Disfunción eréctil.

Enfermedad actual: Comienza hace 6 años luego de ser sometido a una angioplastia por sufrimiento coronario, con disfunción eréctil asociada a eyaculación precoz . Manifiesta que en reiteradas oportunidades, mantienen relaciones sexuales subjetivamente normales.

Presenta erecciones espontáneas firmes y persistentes. El deseo sexual está actualmente bajo. Nos dice presentar, temor al fracaso, ansiedad extrema frente a la relación sexual y actitud de espectador.

Dice no haber mantenido relaciones sexuales con parejas fuera del matrimonio. No surgen elementos que nos sugieran conflictos psicológicos más profundos ni otros elementos a destacar del interrogatorio o espontáneamente mencionados.

Nunca antes consulto por su disfunción sexual

El examen físico realizado muestra: Presión Arterial normal. Genitales externos, presencia y disposición del vello pubiano y torácico, normales.

Interrogatorio a la pareja: Dice textualmente:

“ Yo soy muy liberal y le hago de todo y él no me toca un seno. Es muy pasivo y dependiente, se sugestiona fácilmente y se deprime mucho. Yo tengo mucho carácter entonces le dije que no perderíamos más tiempo y vinimos a consultar “.

La relación de pareja es buena y existe entre ellos una fuerte atracción sexual.

Antecedentes personales:

Es fumador de media caja de cigarrillos por día y consume alcohol en forma leve los fines de semana. Está medicado con Incoril 180 y Bufferin 1 por día.

En su primer matrimonio, nunca tuvo fallos en la respuesta sexual.

Diagnóstico primario:

Estamos en presencia de un paciente portador de una Disfunción eréctil secundaria de evolución crónica, parcial en cuanto a su modalidad de manifestarse, siendo de aparición gradual y de grado entre leve y moderada en cuanto a su intensidad y asociada a una disminución del deseo sexual y a una eyaculación precoz.

Estudios complementarios:

Se realizó exclusivamente un test de erección con estimulo visual erótico mediante la inyección de drogas intracavernosas. En éste paciente se utilizó un duomix de Papaverina y Nicergolina la cual es un alfa bloqueante débil con lo que se obtuvo una erección con capacidad de penetración por 50 minutos.

Diagnóstico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis (relaciones sexuales a veces normales, erecciones espontáneas firmes, temor al fracaso, actitud de espectador y ansiedad extrema) y un test de erección con una respuesta adecuada frente a una baja dosis de droga, hacemos el diagnóstico de disfunción eréctil de causa psicógena.

Se asocia una eyaculación precoz y un deseo sexual hipoactivo en forma secundaria.

Diagnóstico etiológico:

Si bien el elemento psicogénico se nos presenta bastante claro debido a lo referido por el paciente en el interrogatorio y el resultado del test de erección que nos habla de un buen resultado, creemos necesario mencionar algunos puntos de interés que puedan jugar un rol no solo en la génesis de una disfunción eréctil, sino también, contribuir a un pronóstico más reservado.

Tenemos así los antecedentes personales del paciente en lo vascular ya que fue sometido a una angioplastia y es de suponer que el resto del sistema arterial participe de la misma patología y se agrega su antecedente de tabaquismo actualmente moderado.

La medicación que el paciente recibe, no tiene influencia mayor sobre la erección peneana.

Plan terapéutico:

Como ya dijimos, no encontramos elementos que nos sugieran un conflicto intrapsíquico profundo, por lo cual organizamos el tratamiento de la siguiente forma:

1) Terapia sexual.

2) Tratamiento clínico de la disfunción eréctil.

3) Tratamiento de la eyaculación precoz.

Terapia sexual:

Buscando disminuir el temor al desempeño que el paciente presenta, se le recomienda desde el primer día, una abstinencia controlada con lo cual, al no verse obligado a lograr una erección, baja los niveles de ansiedad que el coito le genera. Se le estimula a dar y recibir placer sin ningún tipo de exigencia por parte de la pareja a la cual se le dan las pautas necesarias.

Placereado I: Se instruye a la pareja a buscar el placer erótico sin la necesidad de una erección. Deben encontrar el ambiente adecuado y con el tiempo suficiente. Se les deja a ellos la elección de quién es dador y quién receptor al inicio.

El placereado I no permite las caricias de los genitales pero exige el desnudo de la pareja cosa que ellos realizan fácilmente.

Estimulamos la fantasía en nuestro paciente con el fin de eliminar su actitud de espectador. La fantasía erótica no debe realizarse con personas de su entorno o conocidas.

Placereado II: Tampoco se permite llegar al coito pero sí, las caricias de los genitales evitando también llegar al orgasmo. Al prohibir el coito defendemos al paciente contra la ansiedad ya que no está obligado a lograr una erección.

Placereado III: Sin llegar al coito, permitimos el orgasmo, liberamos al paciente de su necesidad de complacer a la pareja, le permitimos ser egoísta, cosa que la pareja debe aceptar. Por supuesto que acá se continúa con las caricias de todo el cuerpo y de los genitales.

Penetración sin orgasmo: o como dice Kaplan, coito no exigente. Este es un coito exploratorio que permite aprender aquello que gusta o no de una relación sexual. En general tampoco acá se busca el orgasmo.

Coito propiamente dicho: cuando estamos seguros de que la erección se va a mantener y pudiendo el paciente llegar al orgasmo libremente ahora.

Los diferentes pasos de la terapia sexual, los vamos aplicando sesión tras sesión tratando de que se vayan cumpliendo las etapas sin obviar ninguna y analizando tanto los resultados positivos que se logran como así también las resistencias que puedan aparecer en uno u otro miembro de la pareja.

Tratamiento clínico de la disfunción eréctil:

Asociamos a la terapia sexual, el tratamiento clínico del trastorno eréctil mediante una inyección intracavernosa con la misma formula empleada para realizar el test de erección con el fin de potenciar la respuesta eréctil y dar mayor confianza al paciente quién al ver un pene en erección va disminuyendo su ansiedad y sus temores.

No utilizamos el Sildenafil porque si bien nuestro paciente carece de contraindicaciones específicas, él no lo acepto.

Comenzamos simultáneamente a tratar su eyaculación precoz con sertralina en dosis de 50mg por día. No usamos la clorimipramina por sus antecedentes cardiovasculares.

Consideramos que la disminución del deseo sexual, sea secundaria a su trastorno eréctil o sea que pensamos se deba a un factor emocional consecuencia de lo anterior por lo que no lo vamos a tratar de una manera específica ( el placereado, de por sí, mejora el deseo).

Evolución:

El paciente concurre siempre acompañado de su esposa. Al inicio del tratamiento manifiesta que luego del test de erección, mantuvieron una relación sexual totalmente satisfactoria y en otras dos oportunidades también. Se les plantea los pasos de la terapia sexual gradualmente haciendo hincapié en el placereado en general y la importancia del mismo como forma de aprendizaje del arte de amar.

En una segunda sesión terapéutica manifiestan también haber tenido relaciones sexuales con buena erección y con mayor retardo eyaculatorio. El deseo persiste bajo según el paciente también debido a que está muy estresado por temas laborales. Se les instruye nuevamente a que persistan en la practica del placereado además para enriquecer su vida sexual.

En una tercera sesión terapéutica, relatan que no mantuvieron relaciones sexuales por el período menstrual, orientándolos sobre el hecho de que el mismo, salvo que exista dispareunia, no es impedimento para el ejercicio de las mismas. El deseo sexual ha mejorado y en juegos eróticos previos aparecen erecciones firmes.

En la cuarta sesión, relatan haber tenido relaciones sexuales muy buenas y que siguen practicando el placereado. Se acelero la eyaculación probablemente por el periodo de abstinencia debido a la menstruación de la pareja por lo que agrego los ejercicios de Stop-Start de Masters y Johnson.

En la quinta sesión terapéutica el paciente dice textualmente “espectacular, me siento más seguro y con más deseo, antes era una cosita ahí chiquita que no se veía”. Está realizando los ejercicios indicados de manera correcta.

En la sexta entrevista de tratamiento la evolución favorable persiste sin ningún tipo de resistencia por parte del paciente o de la pareja. Manifiesta sí, que se toma muy a pecho su trabajo por lo que se estresa demasiado. Debido a sus tareas laborales, deberá interrumpir el tratamiento por un mes. Ya no está tomando la sertralina siendo la demora eyaculatoria satisfactoria para ambos.

Pronóstico:

Creemos que una vez superado el episodio que ha actuado en el aquí y el ahora con respecto a su comportamiento sexual y que desemboco en una disfunción eréctil, el pronóstico en lo que a ésta se refiere, sea bueno.

El deseo sexual está mejorando en la medida de que el paciente se ve a sí mismo con mejor erección lo que eleva su autoestima por lo que creo que enriqueciendo más su vida sexual, el pronóstico también sea bueno.

Comentarios:

La disfunción eréctil es el trastorno de la fase de excitación de la respuesta sexual masculina.

Según Masters y Johnson es:

“ La incapacidad del hombre para lograr y mantener una erección suficiente para realizar el coito”.

La disfunción eréctil puede ser primaria o secundaria de acuerdo al momento de aparición. Para hablar de disfunción eréctil, debe haber fallos en un 25% de las relaciones sexuales por lo menos.

Desde el punto de vista estrictamente psicológico, el DMS IV dice:

“ El trastorno de la erección es una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual” y agrega que “ debe provocar malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales”.

La disfunción eréctil de origen psicológico, puede tener al igual que todas las disfunciones sexuales, cuatro niveles de causas. Estos son:

1) Causas inmediatas.

2) Causas intrapsíquicas.

3) Causas aprendidas.

4) Causas diádicas.

En el caso de nuestro paciente hemos encontrado causas inmediatas que, al decir de Kaplan, actúan en el aquí y ahora.

Así es que encontramos:

----- Ansiedad anticipatoria extrema,

----- Temor al fracaso y

----- Rol de espectador.

La ansiedad anticipatoria frente al acto sexual es la causa psicológica más frecuente de disfunción eréctil. Ella engloba el temor al desempeño, al rechazo y al fracaso. Cada relación sexual pasa a ser vivida por el paciente como un examen para él y le genera más ansiedad. Esta ansiedad libera al torrente circulatorio catecolaminas las cuales bloquean el mecanismo fisiológico de la erección y como consecuencia hay una perdida de la erección lograda y en algunos casos, ésta no llega a producirse. Por supuesto que llegado a éste punto, se genera más ansiedad cerrándose así un circulo vicioso.

Si bien todos podemos potencialmente sufrir en determinado momento de nuestra vida sexual ansiedad frente a una relación en mayor o menor grado, contamos con mecanismos para combatir la angustia de manera efectiva. Quién no posea estos mecanismos por no estar totalmente equilibrado emocionalmente puede llegar a fracasar en su respuesta sexual.

El rol o la actitud de espectador puede ser una consecuencia de lo anterior y verse más agravado en aquellas personas perfeccionistas u obsesivas. Se colocan en una situación de observadores de su propio cuerpo y de sus funciones y en este caso, de su pene bloqueando así su respuesta sexual.

Resumen:

Paciente de 57 años de sexo masculino, casado en segundas nupcias, 3 hijos, con antecedentes personales de fumador moderado, angioplastia hace 7 años y que consulto por disfunción eréctil de 6 años de evolución asociada a deseo sexual hipoactivo y eyaculación precoz. Con el diagnóstico de disfunción sexual psicógena fue tratado con terapia sexual y tratamiento mediante inyecciones intracavernosas habiendo tenido una evolución favorable y un buen pronóstico.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000. 5ta Edición A&M

Editores, Montevideo Agosto 2000.

Flores Colombino, A.: Diccionario de sexología. Grupo Editor. Fin de Siglo,

Montevideo, 1997.

Kaplan, H.S.: La nueva terapia sexual, 2t. Alianza, Madrid, 1978.

Mazza ,O.N., Zéller, F.L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil. Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.