CASO CLINICO

DISFUNCIÓN ERECTIL

J: 57años de sexo masculino, casado en segundas nupcias con Tde 41años de edad, vive en Canelones y se dedica al mantenimiento de un parque deportivo. Tiene tres hijos de su primer matrimonio, un varón de 36 años y dos hijas de 19 y 12 años.

Motivo de consulta: Disfunción eréctil.

Enfermedad actual: Comienza hace 6 años luego de ser sometido a una angioplastia por sufrimiento coronario, con disfunción eréctil asociada a eyaculación precoz . Manifiesta que en reiteradas oportunidades, mantienen relaciones sexuales subjetivamente normales.

Presenta erecciones espontáneas firmes y persistentes. El deseo sexual está actualmente bajo. Nos dice presentar, temor al fracaso, ansiedad extrema frente a la relación sexual y actitud de espectador.

Dice no haber mantenido relaciones sexuales con parejas fuera del matrimonio. No surgen elementos que nos sugieran conflictos psicológicos más profundos ni otros elementos a destacar del interrogatorio o espontáneamente mencionados.

Nunca antes consulto por su disfunción sexual

El examen físico realizado muestra: Presión Arterial normal. Genitales externos, presencia y disposición del vello pubiano y torácico, normales.

Interrogatorio a la pareja: Dice textualmente:

“ Yo soy muy liberal y le hago de todo y él no me toca un seno. Es muy pasivo y dependiente, se sugestiona fácilmente y se deprime mucho. Yo tengo mucho carácter entonces le dije que no perderíamos más tiempo y vinimos a consultar “.

La relación de pareja es buena y existe entre ellos una fuerte atracción sexual.

Antecedentes personales:

Es fumador de media caja de cigarrillos por día y consume alcohol en forma leve los fines de semana. Está medicado con Incoril 180 y Bufferin 1 por día.

En su primer matrimonio, nunca tuvo fallos en la respuesta sexual.

Diagnóstico primario:

Estamos en presencia de un paciente portador de una Disfunción eréctil secundaria de evolución crónica, parcial en cuanto a su modalidad de manifestarse, siendo de aparición gradual y de grado entre leve y moderada en cuanto a su intensidad y asociada a una disminución del deseo sexual y a una eyaculación precoz.

Estudios complementarios:

Se realizó exclusivamente un test de erección con estimulo visual erótico mediante la inyección de drogas intracavernosas. En éste paciente se utilizó un duomix de Papaverina y Nicergolina la cual es un alfa bloqueante débil con lo que se obtuvo una erección con capacidad de penetración por 50 minutos.

Diagnóstico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis (relaciones sexuales a veces normales, erecciones espontáneas firmes, temor al fracaso, actitud de espectador y ansiedad extrema) y un test de erección con una respuesta adecuada frente a una baja dosis de droga, hacemos el diagnóstico de disfunción eréctil de causa psicógena.

Se asocia una eyaculación precoz y un deseo sexual hipoactivo en forma secundaria.

Diagnóstico etiológico:

Si bien el elemento psicogénico se nos presenta bastante claro debido a lo referido por el paciente en el interrogatorio y el resultado del test de erección que nos habla de un buen resultado, creemos necesario mencionar algunos puntos de interés que puedan jugar un rol no solo en la génesis de una disfunción eréctil, sino también, contribuir a un pronóstico más reservado.

Tenemos así los antecedentes personales del paciente en lo vascular ya que fue sometido a una angioplastia y es de suponer que el resto del sistema arterial participe de la misma patología y se agrega su antecedente de tabaquismo actualmente moderado.

La medicación que el paciente recibe, no tiene influencia mayor sobre la erección peneana.

Plan terapéutico:

Como ya dijimos, no encontramos elementos que nos sugieran un conflicto intrapsíquico profundo, por lo cual organizamos el tratamiento de la siguiente forma:

1) Terapia sexual.

2) Tratamiento clínico de la disfunción eréctil.

3) Tratamiento de la eyaculación precoz.

Terapia sexual:

Buscando disminuir el temor al desempeño que el paciente presenta, se le recomienda desde el primer día, una abstinencia controlada con lo cual, al no verse obligado a lograr una erección, baja los niveles de ansiedad que el coito le genera. Se le estimula a dar y recibir placer sin ningún tipo de exigencia por parte de la pareja a la cual se le dan las pautas necesarias.

Placereado I: Se instruye a la pareja a buscar el placer erótico sin la necesidad de una erección. Deben encontrar el ambiente adecuado y con el tiempo suficiente. Se les deja a ellos la elección de quién es dador y quién receptor al inicio.

El placereado I no permite las caricias de los genitales pero exige el desnudo de la pareja cosa que ellos realizan fácilmente.

Estimulamos la fantasía en nuestro paciente con el fin de eliminar su actitud de espectador. La fantasía erótica no debe realizarse con personas de su entorno o conocidas.

Placereado II: Tampoco se permite llegar al coito pero sí, las caricias de los genitales evitando también llegar al orgasmo. Al prohibir el coito defendemos al paciente contra la ansiedad ya que no está obligado a lograr una erección.

Placereado III: Sin llegar al coito, permitimos el orgasmo, liberamos al paciente de su necesidad de complacer a la pareja, le permitimos ser egoísta, cosa que la pareja debe aceptar. Por supuesto que acá se continúa con las caricias de todo el cuerpo y de los genitales.

Penetración sin orgasmo: o como dice Kaplan, coito no exigente. Este es un coito exploratorio que permite aprender aquello que gusta o no de una relación sexual. En general tampoco acá se busca el orgasmo.

Coito propiamente dicho: cuando estamos seguros de que la erección se va a mantener y pudiendo el paciente llegar al orgasmo libremente ahora.

Los diferentes pasos de la terapia sexual, los vamos aplicando sesión tras sesión tratando de que se vayan cumpliendo las etapas sin obviar ninguna y analizando tanto los resultados positivos que se logran como así también las resistencias que puedan aparecer en uno u otro miembro de la pareja.

Tratamiento clínico de la disfunción eréctil:

Asociamos a la terapia sexual, el tratamiento clínico del trastorno eréctil mediante una inyección intracavernosa con la misma formula empleada para realizar el test de erección con el fin de potenciar la respuesta eréctil y dar mayor confianza al paciente quién al ver un pene en erección va disminuyendo su ansiedad y sus temores.

No utilizamos el Sildenafil porque si bien nuestro paciente carece de contraindicaciones específicas, él no lo acepto.

Comenzamos simultáneamente a tratar su eyaculación precoz con sertralina en dosis de 50mg por día. No usamos la clorimipramina por sus antecedentes cardiovasculares.

Consideramos que la disminución del deseo sexual, sea secundaria a su trastorno eréctil o sea que pensamos se deba a un factor emocional consecuencia de lo anterior por lo que no lo vamos a tratar de una manera específica ( el placereado, de por sí, mejora el deseo).

Evolución:

El paciente concurre siempre acompañado de su esposa. Al inicio del tratamiento manifiesta que luego del test de erección, mantuvieron una relación sexual totalmente satisfactoria y en otras dos oportunidades también. Se les plantea los pasos de la terapia sexual gradualmente haciendo hincapié en el placereado en general y la importancia del mismo como forma de aprendizaje del arte de amar.

En una segunda sesión terapéutica manifiestan también haber tenido relaciones sexuales con buena erección y con mayor retardo eyaculatorio. El deseo persiste bajo según el paciente también debido a que está muy estresado por temas laborales. Se les instruye nuevamente a que persistan en la practica del placereado además para enriquecer su vida sexual.

En una tercera sesión terapéutica, relatan que no mantuvieron relaciones sexuales por el período menstrual, orientándolos sobre el hecho de que el mismo, salvo que exista dispareunia, no es impedimento para el ejercicio de las mismas. El deseo sexual ha mejorado y en juegos eróticos previos aparecen erecciones firmes.

En la cuarta sesión, relatan haber tenido relaciones sexuales muy buenas y que siguen practicando el placereado. Se acelero la eyaculación probablemente por el periodo de abstinencia debido a la menstruación de la pareja por lo que agrego los ejercicios de Stop-Start de Masters y Johnson.

En la quinta sesión terapéutica el paciente dice textualmente “espectacular, me siento más seguro y con más deseo, antes era una cosita ahí chiquita que no se veía”. Está realizando los ejercicios indicados de manera correcta.

En la sexta entrevista de tratamiento la evolución favorable persiste sin ningún tipo de resistencia por parte del paciente o de la pareja. Manifiesta sí, que se toma muy a pecho su trabajo por lo que se estresa demasiado. Debido a sus tareas laborales, deberá interrumpir el tratamiento por un mes. Ya no está tomando la sertralina siendo la demora eyaculatoria satisfactoria para ambos.

Pronóstico:

Creemos que una vez superado el episodio que ha actuado en el aquí y el ahora con respecto a su comportamiento sexual y que desemboco en una disfunción eréctil, el pronóstico en lo que a ésta se refiere, sea bueno.

El deseo sexual está mejorando en la medida de que el paciente se ve a sí mismo con mejor erección lo que eleva su autoestima por lo que creo que enriqueciendo más su vida sexual, el pronóstico también sea bueno.

Comentarios:

La disfunción eréctil es el trastorno de la fase de excitación de la respuesta sexual masculina.

Según Masters y Johnson es:

“ La incapacidad del hombre para lograr y mantener una erección suficiente para realizar el coito”.

La disfunción eréctil puede ser primaria o secundaria de acuerdo al momento de aparición. Para hablar de disfunción eréctil, debe haber fallos en un 25% de las relaciones sexuales por lo menos.

Desde el punto de vista estrictamente psicológico, el DMS IV dice:

“ El trastorno de la erección es una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual” y agrega que “ debe provocar malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales”.

La disfunción eréctil de origen psicológico, puede tener al igual que todas las disfunciones sexuales, cuatro niveles de causas. Estos son:

1) Causas inmediatas.

2) Causas intrapsíquicas.

3) Causas aprendidas.

4) Causas diádicas.

En el caso de nuestro paciente hemos encontrado causas inmediatas que, al decir de Kaplan, actúan en el aquí y ahora.

Así es que encontramos:

----- Ansiedad anticipatoria extrema,

----- Temor al fracaso y

----- Rol de espectador.

La ansiedad anticipatoria frente al acto sexual es la causa psicológica más frecuente de disfunción eréctil. Ella engloba el temor al desempeño, al rechazo y al fracaso. Cada relación sexual pasa a ser vivida por el paciente como un examen para él y le genera más ansiedad. Esta ansiedad libera al torrente circulatorio catecolaminas las cuales bloquean el mecanismo fisiológico de la erección y como consecuencia hay una perdida de la erección lograda y en algunos casos, ésta no llega a producirse. Por supuesto que llegado a éste punto, se genera más ansiedad cerrándose así un circulo vicioso.

Si bien todos podemos potencialmente sufrir en determinado momento de nuestra vida sexual ansiedad frente a una relación en mayor o menor grado, contamos con mecanismos para combatir la angustia de manera efectiva. Quién no posea estos mecanismos por no estar totalmente equilibrado emocionalmente puede llegar a fracasar en su respuesta sexual.

El rol o la actitud de espectador puede ser una consecuencia de lo anterior y verse más agravado en aquellas personas perfeccionistas u obsesivas. Se colocan en una situación de observadores de su propio cuerpo y de sus funciones y en este caso, de su pene bloqueando así su respuesta sexual.

Resumen:

Paciente de 57 años de sexo masculino, casado en segundas nupcias, 3 hijos, con antecedentes personales de fumador moderado, angioplastia hace 7 años y que consulto por disfunción eréctil de 6 años de evolución asociada a deseo sexual hipoactivo y eyaculación precoz. Con el diagnóstico de disfunción sexual psicógena fue tratado con terapia sexual y tratamiento mediante inyecciones intracavernosas habiendo tenido una evolución favorable y un buen pronóstico.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000. 5ta Edición A&M

Editores, Montevideo Agosto 2000.

Flores Colombino, A.: Diccionario de sexología. Grupo Editor. Fin de Siglo,

Montevideo, 1997.

Kaplan, H.S.: La nueva terapia sexual, 2t. Alianza, Madrid, 1978.

Mazza ,O.N., Zéller, F.L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil. Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.

CASOS CLINICOS.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL PSICÓGENA.

G: 29 años, soltero, Contador Público. Vive con sus padres en Montevideo.

Motivo de consulta:

Disfunción Eréctil y disminución del Deseo Sexual.

Enfermedad Actual:

Manifiesta grandes dificultades para lograr una erección plena con su pareja estable (Silvia) maestra de 31 años de edad.

En varias oportunidades requirió el uso de Sildenafil 50mg con el que logra una muy buena erección para penetrar a esta pareja.

En reiteradas oportunidades concurre a casas de masajes en las que mantiene relaciones sexuales con optimo resultado sin necesidad ninguna del Sildenafil; y sobre todo cuando le practican el sexo oral.

Presenta erecciones espontáneas firmes, logra buena erección con la masturbación y tiene un buen control eyaculatorio.

Si bien dice estar bajo de deseo sexual, tiene fantasías y busca a menudo frecuentar mujeres (tanto a su pareja como las casas de masajes)

Manifiesta un gran temor al desempeño. Es claramente un joven ansioso, tímido, apocado, aparentemente sumiso.

Frente a toda relación sexual que lo compromete emocionalmente falla, no así con aquellas mujeres (prostitutas) en donde no se siente obligado a tener un buen rendimiento sexual. Esta situación se ha manifestado desde el comienzo de su vida sexual la que tuvo como debut en prostíbulos.

Antecedentes personales:

No tiene antecedentes de afecciones ni de consumo de medicamentos, tabaco, alcohol u otras drogas.

Nunca antes consulto por esta disfunción.

Examen físico:

En la esfera genital, particularmente, el examen físico fue normal.

Diagnostico primario:

Disfunción Eréctil selectiva. No considero que existan alteraciones del deseo sexual.

Estudios complementarios:

En este caso debido a la gran ansiedad que manifestaba el paciente se le realizo un Test de Erección con droga intracavernosa con el fin de demostrar la capacidad eréctil que creemos intacta. Se realizó, entonces, con una dosis mínima de papaverina de 3mg logrando una erección plena y mantenida por 1 h y 30’. También para su tranquilidad se le realizó dosificación de Testosterona Libre y Prolactina en su mutualista no mostrando ninguna alteración.

Diagnostico Positivo:

La historia clínica, más el resultado de los exámenes complementarios, nos hablan de una disfunción eréctil psicogénica selectiva.

Diagnóstico Etiológico

Nuestro paciente carece de elementos orgánicos patológicos que puedan estar en la base de su disfunción sexual.

En lo psicológico, la ansiedad y el temor al fracaso juegan acá un papel preponderante y que se hace manifiesto frente a aquellas parejas que lo comprometen emocionalmente. De ahí, es que también se puede plantear dentro de la etiología psicológica una causa diádica como es el deseo de complacer a la compañera.

Plan terapéutico:

1) Terapia Sexual

2) Tratamiento farmacológico

1) Terapia Sexual:

En el caso de este paciente la terapia sexual fue estrictamente individual.

Siguiendo a Flores Colombino realizamos:

a) Abstinencia controlada: mediante este ejercicio de la Terapia Sexual se busca disminuir el temor al desempeño. Se le prohíbe el coito y la eyaculación al paciente, con lo cual haya o no una erección, no se genera ansiedad por que se elimina cualquier tipo de presión. En la medida de que aparecen erecciones, caen y se vuelven a recuperar, el temor a fracasar disminuye. Esta indicación para Gustavo solo la podemos indicar para realizar con Silvia, su pareja habitual.

b) Placereado I: Buscando el ambiente mas adecuado en todos los órdenes, comodidad, tranquilidad, calefacción, la pareja desnuda, realiza exclusivamente las caricias del cuerpo, a veces mediante la ayuda de cremas para sentir placer. El fin del placereado es jugar. Esta prohibido el coito y las caricias de los genitales y mamas. Si existe una erección bienvenida sea, pero sigue prohibido el coito y el orgasmo.

c) Placereado II: En esta etapa le permitimos a la pareja las caricias también de los genitales, pero sin llegar al coito ni al orgasmo.

En general el placereado, además de mejorar la relación sexual, en el amplio significado que ella conlleva, disminuye la ansiedad del paciente ya que no debe llegar al coito, le da tranquilidad en cuanto a su performance.

d) Placereado III: Las caricias entre dador y receptor permiten a este nivel de la

terapia sexual, llegar al orgasmo pero aún, sin haber llegado al coito. La pareja

debe aceptar esta condición tan egoísta por parte del hombre.

El concepto es el mismo, jugar y buscar el placer sin exigencias.

e) Introducción vaginal sin orgasmo: Es el coito no exigente, exploratorio, según Flores Colombino. Acá se aprende que es lo que gusta de la relación sexual y que es lo que resulta desagradable en ella. Todavía no esta permitido llegar al orgasmo, porque el mismo implica un objetivo, una responsabilidad y por lo tanto genera en una u otra parte ansiedad.

f) Coito propiamente dicho: Únicamente cuando tanto el paciente como nosotros estamos seguros de que una vez lograda la erección esta no va a perderse, permitimos el coito y el orgasmo libremente.

Los diferentes pasos a seguir en la terapia sexual deben ser dinámicos y adaptados a cada paciente y a la situación de pareja a la que nos enfrentamos. En este caso la situación nos parece muy singular debido a la alta selectividad del problema. Analizamos sesión tras sesión las probables resistencias que se generan y la evolución del paciente.

3) Tratamiento Farmacológico: Si bien pretendemos que nuestro paciente se libere mediante la técnica de terapia sexual, de la ansiedad coital y del temor al fracaso, la urgencia por mantener relaciones sexuales con su pareja habitual, nos obligo en mas de una oportunidad a permitirle el uso del Sildenafil 50mg con el que logra un excelente resultado. Con la idea de bajar su nivel de ansiedad hemos recurrido a medicación precoito como el Bellergal simple, Plidex o Tilpam, exclusivamente cuando va a una relación en la que se sienta comprometido. En ocasiones recurrimos a la inyección intracavernosa de 4 a 6mg de papaverina para mejorar su autoestima y confianza previa a una relación sexual.

Evolución:

Una vez instruido Gustavo en las diferentes técnicas de la Terapia Sexual y comenzando a ser aplicadas, se manifiestan resistencias por parte de la pareja debido a su timidez. Como Silvia no quiere acompañarlo a las sesiones terapéuticas, el debe ser instruido solo. Se insiste en la comunicación, en preguntarle a ella que es lo que le agrada en los ejercicios indicados. Durante la evolución el concurre a casas de masajes donde no necesita Sildenafil y logra una erección plena. Basándonos en esta situación, se insiste en las técnicas planteadas de Terapia Sexual. Se le permite tomar Sildenafil en determinadas oportunidades para no comprometer la relación de pareja, ya que con él funciona perfectamente.

Gustavo nos dice, que a Silvia no le gusta el sexo oral y por ello el no se siente muy estimulado y es en las casas de masajes con prostitutas en donde lo obtiene fácilmente y sin exigencias. Se le explica que si bien a su pareja (Silvia) no le agrade realizar la fellatio, existen otras formas de placer sexual y nadie puede verse obligado a realizar algo que no desea ya que dejaría de ser placentero.

Al cabo de 2 sesiones se rompe la pareja. Dice abiertamente que iba muy nervioso a la relación sexual menos a las casas de masajes. Es claro que cualquier situación que lo comprometa lo hace fallar, por eso le planteamos la necesidad de lograr una pareja que sexualmente se comporte como intermedia entre Silvia, que lo comprometía emocionalmente y las chicas de las casas de masajes que hacen lo que él les pide. En la evolución tuvo algunos encuentros con Silvia utilizando el Sildenafil pero sin lograr erecciones plenas. Luego de un par de sesiones terapéuticas en donde hacemos hincapié en ejercicios de relajación para combatir su ansiedad, se aproxima a una compañera de trabajo, Patricia, divorciada, con dos hijos y que le atrae mucho.

Durante las próximas dos semanas, no intentó nada con ella, pero me manifestó estar muy tenso ya que se siente muy comprometido con ésta chica, por lo que le recomendé que, ante la eventualidad de una relación sexual, tomara Sildenafil de 50mg, más bellergal simple precoito.

En la próxima sesión, sigue sin mantener relaciones sexuales con Patricia pero al estar con ella, aparecen erecciones espontáneas sin medicación alguna. De todas formas, siempre persiste el temor al fracaso. Se le instruye en el uso de las fantasías y procurar disminuir la atención que le presta a su pene. Luego de una semana vuelve y nos cuenta que intento relación sexual con Patricia, tomó un Sildenafil 50mg y como estaba tenso 5 comprimidos de bellergal juntos, se sintió mal y no logro erección ninguna.

En una segunda oportunidad, logro bajar su nivel de ansiedad y ayudado por el Sildenafil, mantuvo una relación sexual satisfactoria mejorando la erección post penetración, a la vez que bajo su temor.

En otra ocasión, se dio el mismo resultado y mantiene una buena evolución con el uso del Sildenafil, con menos ansiedad y sobretodo, con una pareja que ahora sí, se presenta como más liberal.

En la siguiente consulta, persiste la buena evolución sin necesidad de medicación ansiolítica. Ayudado por el Sildenafil, dice ya no tener pensamientos obsesivos respecto de si mantendrá o no la erección. Mantuvo una relación sexual perfecta 18 horas después de ingerir el medicamento e intento convencerlo de que ésta, no dependió del fármaco, sino de su propia mejoría. Para reforzar esto, le indico tomar 25mg de Sildenafil.

La mejoría de la función sexual persiste en los sucesivos controles telefónicos por lo que se otorga el alta.

Pronostico:

Creo que una vez se supere la ansiedad y el temor al desempeño, el pronóstico lo veo como bueno. En la medida de que ésta relación de pareja vaya logrando más confianza en Gustavo, estos elementos negativos van a ir desapareciendo.

Comentarios:

Es indudable que la causa de la disfunción eréctil de Gustavo, es ciento por ciento psicógena. Frente a una situación de compromiso emocional, aparece la carga de ansiedad, que desemboca en el temor al desempeño y que lo lleva al fracaso eréctil.

Por otra parte, cuando se relaciona con chicas que venden su sexualidad y con las cuales no se siente para nada obligado a rendir eficientemente, su performance es perfecta.

La falta de compromiso, en primer lugar y la ausencia de obligación de complacer a éste tipo de parejas, evita que la ansiedad aflore. Es eso en definitva lo que nosotros buscamos al indicarle los diferentes niveles del placereado, o sea, ni obligaciones ni exigencias. En el placereado, jugar es la consigna (Flores Colombino).

Particularmente, vemos que nuestro paciente se comporta como una persona extremadamente tímida, apocada e introvertida pero por otra parte, no tiene ningún problema a la hora de acercarse a una mujer y entablar con ellas, una relación que va mucho más allá de una amistad. No veo, por lo mismo, ninguna dificultad en su capacidad de vincularse afectivamente o de llegar a enamorarse.

Resumen:

Paciente de 29 años, soltero, sin antecedentes patológicos a destacar, que consulta por disfunción eréctil y que se presenta a la consulta con extrema ansiedad y timidez. Llegamos a un diagnóstico de disfunción eréctil selectiva, dada su forma de presentación. Fue tratado mediante terapia sexual, sildenafil y medicación contra la ansiedad logrando una evolución favorable.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, Montevideo,

2000.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

Masters, W. H., Johson, V. E, Kolodny, R. C.: Eros. Los mundos de la sexualidad,

Grijalbo, Barcelona, 1996.