CASO CLINICO

DISFUNCIÓN ERECTIL

J: 57años de sexo masculino, casado en segundas nupcias con Tde 41años de edad, vive en Canelones y se dedica al mantenimiento de un parque deportivo. Tiene tres hijos de su primer matrimonio, un varón de 36 años y dos hijas de 19 y 12 años.

Motivo de consulta: Disfunción eréctil.

Enfermedad actual: Comienza hace 6 años luego de ser sometido a una angioplastia por sufrimiento coronario, con disfunción eréctil asociada a eyaculación precoz . Manifiesta que en reiteradas oportunidades, mantienen relaciones sexuales subjetivamente normales.

Presenta erecciones espontáneas firmes y persistentes. El deseo sexual está actualmente bajo. Nos dice presentar, temor al fracaso, ansiedad extrema frente a la relación sexual y actitud de espectador.

Dice no haber mantenido relaciones sexuales con parejas fuera del matrimonio. No surgen elementos que nos sugieran conflictos psicológicos más profundos ni otros elementos a destacar del interrogatorio o espontáneamente mencionados.

Nunca antes consulto por su disfunción sexual

El examen físico realizado muestra: Presión Arterial normal. Genitales externos, presencia y disposición del vello pubiano y torácico, normales.

Interrogatorio a la pareja: Dice textualmente:

“ Yo soy muy liberal y le hago de todo y él no me toca un seno. Es muy pasivo y dependiente, se sugestiona fácilmente y se deprime mucho. Yo tengo mucho carácter entonces le dije que no perderíamos más tiempo y vinimos a consultar “.

La relación de pareja es buena y existe entre ellos una fuerte atracción sexual.

Antecedentes personales:

Es fumador de media caja de cigarrillos por día y consume alcohol en forma leve los fines de semana. Está medicado con Incoril 180 y Bufferin 1 por día.

En su primer matrimonio, nunca tuvo fallos en la respuesta sexual.

Diagnóstico primario:

Estamos en presencia de un paciente portador de una Disfunción eréctil secundaria de evolución crónica, parcial en cuanto a su modalidad de manifestarse, siendo de aparición gradual y de grado entre leve y moderada en cuanto a su intensidad y asociada a una disminución del deseo sexual y a una eyaculación precoz.

Estudios complementarios:

Se realizó exclusivamente un test de erección con estimulo visual erótico mediante la inyección de drogas intracavernosas. En éste paciente se utilizó un duomix de Papaverina y Nicergolina la cual es un alfa bloqueante débil con lo que se obtuvo una erección con capacidad de penetración por 50 minutos.

Diagnóstico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis (relaciones sexuales a veces normales, erecciones espontáneas firmes, temor al fracaso, actitud de espectador y ansiedad extrema) y un test de erección con una respuesta adecuada frente a una baja dosis de droga, hacemos el diagnóstico de disfunción eréctil de causa psicógena.

Se asocia una eyaculación precoz y un deseo sexual hipoactivo en forma secundaria.

Diagnóstico etiológico:

Si bien el elemento psicogénico se nos presenta bastante claro debido a lo referido por el paciente en el interrogatorio y el resultado del test de erección que nos habla de un buen resultado, creemos necesario mencionar algunos puntos de interés que puedan jugar un rol no solo en la génesis de una disfunción eréctil, sino también, contribuir a un pronóstico más reservado.

Tenemos así los antecedentes personales del paciente en lo vascular ya que fue sometido a una angioplastia y es de suponer que el resto del sistema arterial participe de la misma patología y se agrega su antecedente de tabaquismo actualmente moderado.

La medicación que el paciente recibe, no tiene influencia mayor sobre la erección peneana.

Plan terapéutico:

Como ya dijimos, no encontramos elementos que nos sugieran un conflicto intrapsíquico profundo, por lo cual organizamos el tratamiento de la siguiente forma:

1) Terapia sexual.

2) Tratamiento clínico de la disfunción eréctil.

3) Tratamiento de la eyaculación precoz.

Terapia sexual:

Buscando disminuir el temor al desempeño que el paciente presenta, se le recomienda desde el primer día, una abstinencia controlada con lo cual, al no verse obligado a lograr una erección, baja los niveles de ansiedad que el coito le genera. Se le estimula a dar y recibir placer sin ningún tipo de exigencia por parte de la pareja a la cual se le dan las pautas necesarias.

Placereado I: Se instruye a la pareja a buscar el placer erótico sin la necesidad de una erección. Deben encontrar el ambiente adecuado y con el tiempo suficiente. Se les deja a ellos la elección de quién es dador y quién receptor al inicio.

El placereado I no permite las caricias de los genitales pero exige el desnudo de la pareja cosa que ellos realizan fácilmente.

Estimulamos la fantasía en nuestro paciente con el fin de eliminar su actitud de espectador. La fantasía erótica no debe realizarse con personas de su entorno o conocidas.

Placereado II: Tampoco se permite llegar al coito pero sí, las caricias de los genitales evitando también llegar al orgasmo. Al prohibir el coito defendemos al paciente contra la ansiedad ya que no está obligado a lograr una erección.

Placereado III: Sin llegar al coito, permitimos el orgasmo, liberamos al paciente de su necesidad de complacer a la pareja, le permitimos ser egoísta, cosa que la pareja debe aceptar. Por supuesto que acá se continúa con las caricias de todo el cuerpo y de los genitales.

Penetración sin orgasmo: o como dice Kaplan, coito no exigente. Este es un coito exploratorio que permite aprender aquello que gusta o no de una relación sexual. En general tampoco acá se busca el orgasmo.

Coito propiamente dicho: cuando estamos seguros de que la erección se va a mantener y pudiendo el paciente llegar al orgasmo libremente ahora.

Los diferentes pasos de la terapia sexual, los vamos aplicando sesión tras sesión tratando de que se vayan cumpliendo las etapas sin obviar ninguna y analizando tanto los resultados positivos que se logran como así también las resistencias que puedan aparecer en uno u otro miembro de la pareja.

Tratamiento clínico de la disfunción eréctil:

Asociamos a la terapia sexual, el tratamiento clínico del trastorno eréctil mediante una inyección intracavernosa con la misma formula empleada para realizar el test de erección con el fin de potenciar la respuesta eréctil y dar mayor confianza al paciente quién al ver un pene en erección va disminuyendo su ansiedad y sus temores.

No utilizamos el Sildenafil porque si bien nuestro paciente carece de contraindicaciones específicas, él no lo acepto.

Comenzamos simultáneamente a tratar su eyaculación precoz con sertralina en dosis de 50mg por día. No usamos la clorimipramina por sus antecedentes cardiovasculares.

Consideramos que la disminución del deseo sexual, sea secundaria a su trastorno eréctil o sea que pensamos se deba a un factor emocional consecuencia de lo anterior por lo que no lo vamos a tratar de una manera específica ( el placereado, de por sí, mejora el deseo).

Evolución:

El paciente concurre siempre acompañado de su esposa. Al inicio del tratamiento manifiesta que luego del test de erección, mantuvieron una relación sexual totalmente satisfactoria y en otras dos oportunidades también. Se les plantea los pasos de la terapia sexual gradualmente haciendo hincapié en el placereado en general y la importancia del mismo como forma de aprendizaje del arte de amar.

En una segunda sesión terapéutica manifiestan también haber tenido relaciones sexuales con buena erección y con mayor retardo eyaculatorio. El deseo persiste bajo según el paciente también debido a que está muy estresado por temas laborales. Se les instruye nuevamente a que persistan en la practica del placereado además para enriquecer su vida sexual.

En una tercera sesión terapéutica, relatan que no mantuvieron relaciones sexuales por el período menstrual, orientándolos sobre el hecho de que el mismo, salvo que exista dispareunia, no es impedimento para el ejercicio de las mismas. El deseo sexual ha mejorado y en juegos eróticos previos aparecen erecciones firmes.

En la cuarta sesión, relatan haber tenido relaciones sexuales muy buenas y que siguen practicando el placereado. Se acelero la eyaculación probablemente por el periodo de abstinencia debido a la menstruación de la pareja por lo que agrego los ejercicios de Stop-Start de Masters y Johnson.

En la quinta sesión terapéutica el paciente dice textualmente “espectacular, me siento más seguro y con más deseo, antes era una cosita ahí chiquita que no se veía”. Está realizando los ejercicios indicados de manera correcta.

En la sexta entrevista de tratamiento la evolución favorable persiste sin ningún tipo de resistencia por parte del paciente o de la pareja. Manifiesta sí, que se toma muy a pecho su trabajo por lo que se estresa demasiado. Debido a sus tareas laborales, deberá interrumpir el tratamiento por un mes. Ya no está tomando la sertralina siendo la demora eyaculatoria satisfactoria para ambos.

Pronóstico:

Creemos que una vez superado el episodio que ha actuado en el aquí y el ahora con respecto a su comportamiento sexual y que desemboco en una disfunción eréctil, el pronóstico en lo que a ésta se refiere, sea bueno.

El deseo sexual está mejorando en la medida de que el paciente se ve a sí mismo con mejor erección lo que eleva su autoestima por lo que creo que enriqueciendo más su vida sexual, el pronóstico también sea bueno.

Comentarios:

La disfunción eréctil es el trastorno de la fase de excitación de la respuesta sexual masculina.

Según Masters y Johnson es:

“ La incapacidad del hombre para lograr y mantener una erección suficiente para realizar el coito”.

La disfunción eréctil puede ser primaria o secundaria de acuerdo al momento de aparición. Para hablar de disfunción eréctil, debe haber fallos en un 25% de las relaciones sexuales por lo menos.

Desde el punto de vista estrictamente psicológico, el DMS IV dice:

“ El trastorno de la erección es una incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual” y agrega que “ debe provocar malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales”.

La disfunción eréctil de origen psicológico, puede tener al igual que todas las disfunciones sexuales, cuatro niveles de causas. Estos son:

1) Causas inmediatas.

2) Causas intrapsíquicas.

3) Causas aprendidas.

4) Causas diádicas.

En el caso de nuestro paciente hemos encontrado causas inmediatas que, al decir de Kaplan, actúan en el aquí y ahora.

Así es que encontramos:

----- Ansiedad anticipatoria extrema,

----- Temor al fracaso y

----- Rol de espectador.

La ansiedad anticipatoria frente al acto sexual es la causa psicológica más frecuente de disfunción eréctil. Ella engloba el temor al desempeño, al rechazo y al fracaso. Cada relación sexual pasa a ser vivida por el paciente como un examen para él y le genera más ansiedad. Esta ansiedad libera al torrente circulatorio catecolaminas las cuales bloquean el mecanismo fisiológico de la erección y como consecuencia hay una perdida de la erección lograda y en algunos casos, ésta no llega a producirse. Por supuesto que llegado a éste punto, se genera más ansiedad cerrándose así un circulo vicioso.

Si bien todos podemos potencialmente sufrir en determinado momento de nuestra vida sexual ansiedad frente a una relación en mayor o menor grado, contamos con mecanismos para combatir la angustia de manera efectiva. Quién no posea estos mecanismos por no estar totalmente equilibrado emocionalmente puede llegar a fracasar en su respuesta sexual.

El rol o la actitud de espectador puede ser una consecuencia de lo anterior y verse más agravado en aquellas personas perfeccionistas u obsesivas. Se colocan en una situación de observadores de su propio cuerpo y de sus funciones y en este caso, de su pene bloqueando así su respuesta sexual.

Resumen:

Paciente de 57 años de sexo masculino, casado en segundas nupcias, 3 hijos, con antecedentes personales de fumador moderado, angioplastia hace 7 años y que consulto por disfunción eréctil de 6 años de evolución asociada a deseo sexual hipoactivo y eyaculación precoz. Con el diagnóstico de disfunción sexual psicógena fue tratado con terapia sexual y tratamiento mediante inyecciones intracavernosas habiendo tenido una evolución favorable y un buen pronóstico.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000. 5ta Edición A&M

Editores, Montevideo Agosto 2000.

Flores Colombino, A.: Diccionario de sexología. Grupo Editor. Fin de Siglo,

Montevideo, 1997.

Kaplan, H.S.: La nueva terapia sexual, 2t. Alianza, Madrid, 1978.

Mazza ,O.N., Zéller, F.L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil. Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.