CASO CLINICO

DISFUNCIÓN ERÉCTIL ASOCIADO A DESEO SEXUAL HIPOACTIVO.

L: 64 años, casado, jubilado bancario, vive con su esposa en Montevideo. Tiene una hija y dos nietos varones.

Motivo de consulta:

Dificultad para lograr la penetración.

Enfermedad Actual:

El paciente fue derivado por su psicóloga tratante debido a que desde hace 15 años no logra una penetración ni siquiera parcial ni ayudado con la mano.

En aquella época fue visto por Endocrinólogo y ya en ese momento le recomendó la colocación de una prótesis peneana, cosa que al paciente le afectó mucho.

A los 52 años fue sometido a un by pass coronario y aún hoy sigue realizando gimnasia de rehabilitación cardíaca.

Nos refiere que incluso fracasó sexualmente en su noche de bodas, aunque posteriormente no hubo problemas.

Su esposa desarrolló un delirio paranoico hace algunos meses atrás, en donde lo acusaba a él de engañarla reiteradamente. Todo ello provocó una crisis matrimonial que desembocó en múltiples consultas con Psiquiatra y Psicólogo.

Carece de erecciones espontáneas desde hace años, y el deseo sexual está extremadamente bajo.

Nunca mantuvo relaciones extramaritales.

Dice ser muy ansioso, obsesivo e hipocondríaco, entrando en minuciosos detalles sobre sus patologías y exámenes realizados.

Actualmente está medicado con: Floxet, uno por día; Aceprax, uno por día; AAS; Atenolan y Vasotenal.

Antecedentes Personales:

Ex fumador intenso y actualmente alcoholista moderado. Trastornos de lípidos sanguíneos además de los ya mencionados antecedentes coronarios y psiquiátricos por los que está medicado.

Examen Físico:

Desde el punto de vista genital, no existe ningún elemento patológico a destacar.

Diagnóstico Primario:

Disfunción eréctil asociada a deseo sexual hipoactivo.

Estudios Complementarios:

Se la solicitaron los exámenes hormonales ( testosterona libre y prolactina) así como el PSA que mostraron valores normales.

La valoración de los lípidos sanguíneos, mostró un perfil dislipémico con un coeficiente Col/Hdl 20% por encima de lo normal.

Realizamos en nuestro consultorio un test de erección fármaco inducida con estímulo visual mediante la inyección intracavernosa de trimix ( PGE1 + papaverina + fentolamina) 0,5ml, obteniéndose una erección con muy escasa capacidad de penetración durante 25 minutos.

Diagnostico positivo:

Basándonos en los elementos aportados por la anamnesis y los estudios complementarios, pensamos que estamos en presencia de una disfunción eréctil de causa esencialmente orgánica asociada a un deseo sexual hipoactivo de causa mixta.

Diagnóstico etiológico:

Creemos que el problema de base en lo referente a la disfunción eréctil, se debe a una insuficiencia arterial en la irrigación de los cuerpos cavernosos peneanos, considerando el terreno vascular del paciente. A ello, se agrega la medicación que Lorenzo recibe, tanto para el tratamiento de su patología psiquiátrica como así también de su hipertensión y dislipemias.

En lo referente al deseo sexual hipoactivo, creo que se combinan factores psicológicos y orgánicos que analizaremos en los comentarios finales.

Plan terapéutico:

1) Terapia sexual-

2) Tratamiento farmacológico-

1) Considero importante la Terapia Sexual principalmente para mejorar su deseo. Es así que indico la focalización sensorial en sus diferentes fases haciendo hincapié en el uso continuo de las fantasías eróticas.

Buscamos que aprenda a concentrarse en aquellas situaciones que más lo exciten y han excitado en el pasado de manera de elevar su alicaído deseo sexual. Los ejercicios sexuales terapéuticos, quizás muchos de ellos modificados de acuerdo con la psicología de Lorenzo, sabemos que van a ser de invalorable ayuda.

2) El tratamiento farmacológico lo comenzamos con inyecciones intracavernosas de trimix de prostaglandina, papaverina y fentolamina procurando que el paciente mantenga relaciones sexuales luego de ellas.

Analizamos la posibilidad del uso del Sildenafil, para lo cual pedimos una consulta con su Cardiólogo tratante, quién lo autorizo.

Se planteo de futuro la posibilidad de que Lorenzo entre en protocolo de auto aplicaciones, basándonos en los 15 años de evolución de su disfunción.

Evolución:

Comenzamos el tratamiento mediante la administración de las inyecciones intracavernosas con el trimix antes dicho y la indicación de intentar la penetración inmediatamente.

Fuera del día del tratamiento buscamos poner en práctica las fases del placereado.

En la primera sesión, luego de realizado el tratamiento en el consultorio, nos cuenta que logró penetrar luego de 15 años pero con una erección pobre y con aneyaculación. No intento masturbarse luego.

Le cuesta concentrarse adecuadamente a fin de elaborar fantasías que le permitan mejorar su deseo sexual.

Su pareja, Neri, que ha superado su delirio paranoico, persiste con medicación psiquiátrica y nos dice el paciente, que una vez que apoya su cabeza en la almohada, se duerme inmediatamente. Su mejor horario para mantener relaciones sexuales, es, entre las 16 y las 18 horas.

En sucesivas sesiones, se va aumentando las dosis de las inyecciones intracavernosas con el fin de lograr mayor respuesta eréctil.

Persiste la dificultad para la eyaculación. El paciente nos dice que le cuesta entregarse y que prefiere complacer a su señora, ya que si por él fuera, jamás tendría relaciones sexuales. Insisto en los ejercicios del placereado, en el manejo de las fantasías, en la concentración en ellas y en recuerdos que lo estimulen eróticamente. Dice Lorenzo “nunca me pude concentrar en nada ni siquiera cuando iba al liceo”

En otra sesión terapéutica, le indicamos que tomara con todas las recomendaciones necesarias, el Sildenafil de 50mg, el cual no le produjo ningún efecto benéfico. Aumentamos a 100mg pero sucedió lo mismo. Buscamos luego la combinación de la inyección intracavernosa con el Sildenafil de 50mg, con lo que mejoró la respuesta eréctil aunque en pocas semanas debimos aumentar la dosis a 100mg con poca diferencia con respecto a la anterior.

Durante todo el proceso terapéutico, el paciente continúa bajo el control de su psicóloga y psiquiatra tratante quién ha catalogado el cuadro como el de una depresión.

Semana a semana, fue necesario aumentar la dosis de la medicación intracavernosa, hasta llegar a la que permitiera la penetración, aunque siempre combinado con el Sildenafil de 50mg y con algunas dificultades.

En una oportunidad, le planteamos la posibilidad de adiestrarlo en las auto aplicaciones, como forma de liberarlo de las visitas al consultorio, a lo que Lorenzo nos respondió con mucha lógica “si Ud. me da la aplicación, yo la voy a tener en la mesa de luz pero nunca voy a tener el deseo de usarla, si yo no vengo acá, no tendría más relaciones sexuales”.

Una cosa a favor del paciente, es que cumple a rajatabla con mis indicaciones y las de los otros colegas. Recordemos que es obsesivo e hipocondríaco, cosa que favorece ese comportamiento.

En la actualidad, nuestro tratamiento se basa en la visita al consultorio 1 a 2 veces por mes, para realizar la inyección intracavernosa asociada al Sildenafil de 50mg, más la insistencia de las diferentes fases de la focalización sensorial a fin de trabajar sobre su deseo sexual hipoactivo.

Pronóstico:

No es bueno en lo referente a lograr una respuesta sexual adecuada e independiente de cualquier tratamiento. Creo real la necesidad en un futuro de un implante de prótesis peneana, cosa que deberemos tratar exhaustivamente con Lorenzo y su Sra.

Comentarios:

Nuestro paciente es portador de una disfunción eréctil y un deseo sexual hipoactivo secundarios. La existencia de un período de normalidad previa en ambos componentes de la respuesta sexual, así lo establecen.

El DSM IV refiriéndose al deseo sexual hipoactivo, dice que es la disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente.

Según Flores Colombino, el deseo sexual hipoactivo, abarca todo trastorno del deseo sin considerar causa sino intensidad.

Kaplan, considera al deseo sexual hipoactivo, la más difundida de las disfunciones sexuales pero con bajo porcentaje de diagnóstico.

Basándonos en el DSM IV, podemos afinar más en el cuadro de Lorenzo en relación a su disfunción del deseo y decimos que en él, es un proceso adquirido (o sea secundario),

general (se presenta en todas las situaciones), y debido a factores combinados.

La Disfunción Eréctil según el DSM IV es la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección adecuada hasta el final del acto sexual.

En el caso de Lorenzo es adquirida (o sea secundaria) general (o sea en todas las situaciones) y debido a factores combinados (ya que siendo esencialmente de causa orgánica los elementos psicogénicos siempre están presentes, y en este paciente más aún)

Causas:

Dentro de las causas orgánicas del Deseo Sexual Hipoactivo tenemos elementos tales como su depresión y las drogas que recibe para ello y para el tratamiento de su hipertensión (fluoxetina y atenolan respectivamente)

Dentro de las causas psicológicas, hago mención a sus pensamientos negativos, no solo en lo referente al sexo, sino que también existen pensamientos negativos y grises sobre todos los órdenes de su vida y su entorno.

Se puede pensar además que en el desarrollo del delirio paranoico de su esposa, haya desencadenado como causa psicógena e inmediata una cierta hostilidad hacia ella.

Con respecto a la Disfunción Eréctil, también se asocian elementos orgánicos tales como los vasculares con un importante antecedente patológico, que es su coronariopatía revascularizada, sus antecedentes de tabaquismo intenso, dislipemias, a lo que se agrega la medicación que recibe para el tratamiento de éstas patologías, Atenolan betabloqueante con efectos deletéreos sobre la erección y la sexualidad; Vasotenal(sinvastatina) para el tratamiento de las dislipemias que aunque con relativo poco efecto sobre la erección, se suma a todos los demás factores; Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) con influencia sobre todas las fases de la respuesta sexual; Aceprax (alprazolan) ansiolítico que también puede afectar la potencia sexual del varón.

Son varios los elementos que desde una óptica psicológica influyen en nuestro paciente, ansiedad, depresión, obsesividad y exigencia por complacer a la pareja a pesar de la falta de deseo sexual.

Resumen:

Paciente de 64 años, casado, con antecedentes de ex tabaquismo intenso, coronariopatía, dislipemia e hipertensión asociada a un cuadro depresivo, que consulta por Disfunción Eréctil más deseo sexual hipoactivo de 15 años de evolución. Hacemos un diagnóstico de patología mixta, orgánico-psicológica y tratamos al paciente con terapia sexual, medicación intracavernosa y Sildenafil manteniéndose estable en cuanto a su respuesta sexual.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, Montevideo,

2000.

Flores Colombino, A.: Revisión histórica de los trastornos sexuales en psiquiatría.

Trastornos sexuales del varón inducidos por sustancias.

Ponencia. VII Congreso Uruguayo de Psiquiatría, Punta del Este,

13-15 de Abril, 2000.

Mazza, O. N., Zéller, F. L.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil, Médica

Panamericana, Buenos Aires, 1997.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

Masters, W. H., Johnson, V. E, Kolodny, R. C.: Eros. Los mundos de la sexualidad,

Grijalbo, Barcelona, 1996.