CASO CLINICO

EYACULACIÓN RETARDADA

J, 39 años, soltero, sin pareja estable. Vive solo en Montevideo.

Motivo de Consulta

Aneyaculación en vagina.

Enfermedad Actual

Desde hace dos años, presenta dificultad para eyacular en el sexo vaginal, con algún episodio ocasional de disfunción eréctil.

Mantiene relaciones sexuales únicamente en casas de masajes, solo vaginales y eyaculando solo por la masturbación o por la estimulación de la mujer con la mano. Refiere que en una ocasión mantuvo una relación anal, eyaculando más fácilmente, cuando no lo pudo hacer en el sexo vaginal. Tampoco eyacula en el sexo oral.

En la masturbación también le cuesta eyacular, sin embargo dice tener muy frecuentemente poluciones nocturnas.

Manifiesta temor al fracaso, ansiedad y piensa durante la relación sexual que no va a poder eyacular.

Dice no ser obsesivo, pero le gusta el orden, la limpieza y la perfección.

En alguna ocasión mantuvo hasta tres relaciones sexuales seguidas en una misma noche, costándole eyacular en el primer y segundo coito y logrando una tercera relación donde eyaculaba más fácilmente que en las veces anteriores.

El volumen del eyaculado siempre fue normal.

Relata presentar una curvatura peneana, aunque dice que no le afecta para la penetración y no se preocupa por ello.

Como medidas compensatorias, utiliza siempre la masturbación luego del coito vaginal.

Antecedentes Personales

No existen antecedentes patológicos a destacar. No es fumador, ni alcoholista, nunca utilizó drogas de ningún tipo, y no está medicado con ninguna clase de fármacos.

Examen Físico

Los testículos son de características normales; no existen cicatrices o fibrosis peneanas.

Presenta una parafimosis leve y un frenillo corto.

Diagnóstico Primario

Eyaculación retardada secundaria.

Estudios Complementarios

Realizamos un test de erección para cuantificar el grado de su curvatura peneana, con dos microgramos de prostaglandina E1, lo que a la vez nos muestra el índice de erección con estímulo visual.

Con ello vimos, como se adjunta, una importante curvatura peneana a izquierda, que a la palpación en flaccidez no muestra ningún elemento fibrótico.

La erección lograda fue enteramente satisfactoria y mantenida.

Diagnóstico Positivo

Paciente portador de una eyaculación retardada en forma secundaria asociada concomitantemente a una curvatura peneana, parafimosis leve y frenillo corto.

Diagnóstico Etiológico

No existen en Jorge, ningún elemento orgánico que se pueda suponer en la base de su eyaculación retardada.

La presencia de poluciones nocturnas y eyaculación mediante masturbación, nos deben hacer pensar en una etiología exclusivamente psicogénica.

Plan Terapéutico

1)- Con respecto a la curvatura peneana, parafimosis y frenillo corto, le

recomendamos a Jorge una consulta con el especialista en Urología.

2)- Considerando la etiología que creemos firmemente psicogénica,

recomendamos terapia sexual.

Nuestro paciente carece de una pareja estable y mantiene relaciones sexuales solo en casas de masajes. Esto complica nuestro plan de tratamiento en lo referente al Placereado con vistas a disminuir los aspectos de ansiedad y temor que Jorge manifiesta.

De todas formas se intentará lograr que la pareja casual colabore en el tratamiento del paciente siguiendo el siguiente plan:

1)- Estimulación del pene por la mano femenina. En esta etapa el paciente debe distraerse totalmente con el objeto de eliminar todo comportamiento obsesivo que lo lleva a controlar la situación y por ende, la eyaculación.

La fantasía es necesaria en esta etapa, sobre todo de aquellos episodios eróticos, que le han permitido anteriormente una eyaculación. En el caso de Jorge le indicamos que fantasee con el sexo anal.

2)- En una segunda etapa, se busca la estimulación más cerca de la vagina y con eyaculación extravaginal haciendo acá, también hincapié en el uso de las fantasías.

3)- Gradualmente llegamos ahora a la eyaculación intravaginal con previa masturbación o estimulación manual femenina.

Para lograr esto, necesitamos que el paciente haya logrado la eyaculación por la masturbación, como es el caso de Jorge, que aunque le cuesta eyacular de ésta forma, lo estimulamos para que lo logre mediante el uso de las fantasías eróticas.

En principio, no asocio ninguna droga esperando ver que tipo de respuesta se obtiene con las pautas de terapia sexual.

Con respecto a los probables fármacos a utilizar, se dice que la yohimbina facilitaría en algunos pacientes el eyaculado a la vez que mejoraría el deseo sexual.

La fluvoxamina, podría ser el inhibidor de la recaptación de serotonina más adecuado ya que es el que menos efectos deletéreos tendría sobre la sexualidad, considerando la posibilidad de que Jorge, en la relación sexual, tuviera una actitud de auto-observación obsesiva como en parte se ha manifestado.

Evolución:

Luego de la primera sesión terapéutica, nos dice que se pudo cumplir el objetivo ya que eyaculó por medio de la estimulación de la mano de la mujer, aunque le costó, así como también le costó, distraerse y abandonarse a la fantasía sexual. Insistimos, sobretodo, en éste último punto.

Interrogado sobre noviazgos, dice que le cuesta mantener parejas por más de seis meses; teme a la responsabilidad del matrimonio, y un dato interesante, su mayor vínculo lo estableció con una pareja separada y con dificultades para llegar al orgasmo.

En la siguiente sesión terapéutica, dice no haber podido eyacular por la penetración. Como mantiene relaciones sexuales en casas de masajes, donde depende de un horario y con un costo determinado, le decimos:

--- coito vaginal, luego;

--- estimulación manual femenina hasta la eyaculación lo más cerca de la vagina,

--- seguimos insistiendo en la distracción y la fantasía.

En la sesión siguiente no hubo cambios en cuanto a la respuesta sexual. Interrogado, nos menciona que en realidad no cumplió con lo indicado.

Insistimos con el uso de las fantasías sexuales, que busque penetrar, que la pareja lo estimule luego con la mano, y cuando esté a punto de eyacular, que vuelva a penetrar.

En la sesión siguiente, dice que estuvo a punto de eyacular intravaginal, siguiendo las recomendaciones, pero que no lo logró. Continuamos con iguales indicaciones.

Se repitió en un par de intentos que mantuvo, y nos dice que luego de la penetración vaginal se masturbaba o era estimulado por la mujer y al estar a punto de eyacular, penetraba en vagina pero no lograba la eyaculación.

Siguen siendo frecuentes las poluciones nocturnas.

Le indico entonces que continúe de la misma manera, pero, ya que en el sexo anal eyacula más fácilmente, le digo que intente, primero todos los pasos anteriores y luego que realice una penetración vaginal en la posición genupectoral de la mujer, con el objeto de lograr una mayor excitación.

Cuatro días después, me llama telefónicamente y me dice que practicando esta última postura, logró eyacular en vagina y luego en otras posiciones también.

Controlado posteriormente telefónicamente, dice que aunque demora la eyaculación, de todas maneras ya lo hace siempre en vagina, unas veces, con las pautas de terapia sexual enseñadas y otras veces, por directa penetración vaginal.

Pronóstico

Siempre dependiendo del éxito de la terapia sexual, fundamental herramienta para ésta disfunción, el pronóstico es bueno, ya que en primer lugar ha logrado varias veces eyacular en vagina y además presentaba eyaculación por la masturbación y muy frecuentemente poluciones nocturnas, lo que nos habla de ausencia de organicidad.

Con el objeto de tratar sus problemas de vínculo, le recomendamos la consulta psicoterapéutica, que creo adecuada para analizar esa problemática más profunda.

Comentarios

Nuestro paciente es portador de una eyaculación retardada secundaria total, o sea, tanto de la emisión como de la eyaculación propiamente dicha.

El DSM IV incluye a la eyaculación retardada dentro de los trastornos orgásmicos masculinos en capítulo a parte de la eyaculación precoz, aunque ambos son trastornos orgásmicos masculinos (Flores Colombino)

Lo define así: “ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal”.

Siguiendo al DSM IV, con respecto a Jorge, decimos que es una eyaculación retardada adquirida, general y debido a factores psicológicos.

En cuanto al grado de la misma, podríamos decir que es leve, ya que tiene poluciones nocturnas, y eyacula por la masturbación, e incluso más fácilmente en el sexo anal.

¿Por qué más fácil en el sexo anal?

Puede que existan, a mi juicio, (esto es una opinión estrictamente personal) dos razones: o bien, al ser el ano mucho menos complaciente que la vagina, logra una mayor estimulación de las terminaciones sensitivas del pené, o bien, debido a la posición genupectoral que debe adoptar la mujer (postura diabólica) afirmándose la dominación masculina, se logra una mayor excitación y abandono al placer.

Esta misma característica, o sea, mayor facilidad de eyacular en el coito anal, la observé en otro paciente con el mismo cuadro.

El hecho de lograr la eyaculación en algunas de éstas situaciones, nos habla del carácter psicogénico en nuestro caso.

Descartado los elementos que puedan hacer pensar en una causa orgánica, esto es, antecedentes quirúrgicos, neurológicos o medicamentosos, analizaremos las causas psicológicas de la eyaculación retardada.

Estas pueden ser:

Causas inmediatas: en nuestro paciente tenemos una situación de auto-observación obsesiva, en donde tanto le preocupa si podrá o no eyacular, que distrae toda atención destinada al placer hacia el componente orgásmico de su respuesta sexual. La incapacidad de abandonarse al placer, de estar con una pareja, siendo justo esa pareja la que impide ese abandono hacia la eroticidad de la situación, es otra de esas causas inmediatas.

Causas intrapsiquicas: en nuestro paciente sobretodo, podemos pensar en el perfeccionismo al que hace referencia cuando habla de su trabajo; al temor que nos mencionó sobre la incapacidad de formar vínculos de amor; temor a las responsabilidades que trae aparejada una compañera y el matrimonio en el que éste podría desembocar.

Creo que tanto la ansiedad como el temor al fracaso, juegan un papel importante en el caso de Jorge, ya que en una oportunidad nos mencionó que mantuvo tres relaciones sexuales en una noche, habiéndole sido más fácil eyacular en la segunda y sobretodo en la tercer oportunidad, cuando en una persona funcionalmente sana debería ser al revés.

Esto nos puede hacer suponer que una vez lograda la eyaculación intravaginal, la ansiedad y el temor disminuyen.

Resumen

Paciente de 39 años, soltero, sin antecedentes patológicos personales, que presenta, curvatura peneana, fimosis funcional y frenillo corto y que consultó por eyaculación retardada, la que fue catalogada como leve y secundaria, siendo tratada mediante terapia sexual, exclusivamente, con lo cual logró y mantuvo una buena evolución.

Bibliografía

Flores Colombino, A.: Respuesta sexual, Dismar, 4ª Edición, Montevideo,

1990.

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, 5ª

Edición, Montevideo, 2000.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.