CASOS CLINICOS.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL PSICÓGENA.

G: 29 años, soltero, Contador Público. Vive con sus padres en Montevideo.

Motivo de consulta:

Disfunción Eréctil y disminución del Deseo Sexual.

Enfermedad Actual:

Manifiesta grandes dificultades para lograr una erección plena con su pareja estable (Silvia) maestra de 31 años de edad.

En varias oportunidades requirió el uso de Sildenafil 50mg con el que logra una muy buena erección para penetrar a esta pareja.

En reiteradas oportunidades concurre a casas de masajes en las que mantiene relaciones sexuales con optimo resultado sin necesidad ninguna del Sildenafil; y sobre todo cuando le practican el sexo oral.

Presenta erecciones espontáneas firmes, logra buena erección con la masturbación y tiene un buen control eyaculatorio.

Si bien dice estar bajo de deseo sexual, tiene fantasías y busca a menudo frecuentar mujeres (tanto a su pareja como las casas de masajes)

Manifiesta un gran temor al desempeño. Es claramente un joven ansioso, tímido, apocado, aparentemente sumiso.

Frente a toda relación sexual que lo compromete emocionalmente falla, no así con aquellas mujeres (prostitutas) en donde no se siente obligado a tener un buen rendimiento sexual. Esta situación se ha manifestado desde el comienzo de su vida sexual la que tuvo como debut en prostíbulos.

Antecedentes personales:

No tiene antecedentes de afecciones ni de consumo de medicamentos, tabaco, alcohol u otras drogas.

Nunca antes consulto por esta disfunción.

Examen físico:

En la esfera genital, particularmente, el examen físico fue normal.

Diagnostico primario:

Disfunción Eréctil selectiva. No considero que existan alteraciones del deseo sexual.

Estudios complementarios:

En este caso debido a la gran ansiedad que manifestaba el paciente se le realizo un Test de Erección con droga intracavernosa con el fin de demostrar la capacidad eréctil que creemos intacta. Se realizó, entonces, con una dosis mínima de papaverina de 3mg logrando una erección plena y mantenida por 1 h y 30’. También para su tranquilidad se le realizó dosificación de Testosterona Libre y Prolactina en su mutualista no mostrando ninguna alteración.

Diagnostico Positivo:

La historia clínica, más el resultado de los exámenes complementarios, nos hablan de una disfunción eréctil psicogénica selectiva.

Diagnóstico Etiológico

Nuestro paciente carece de elementos orgánicos patológicos que puedan estar en la base de su disfunción sexual.

En lo psicológico, la ansiedad y el temor al fracaso juegan acá un papel preponderante y que se hace manifiesto frente a aquellas parejas que lo comprometen emocionalmente. De ahí, es que también se puede plantear dentro de la etiología psicológica una causa diádica como es el deseo de complacer a la compañera.

Plan terapéutico:

1) Terapia Sexual

2) Tratamiento farmacológico

1) Terapia Sexual:

En el caso de este paciente la terapia sexual fue estrictamente individual.

Siguiendo a Flores Colombino realizamos:

a) Abstinencia controlada: mediante este ejercicio de la Terapia Sexual se busca disminuir el temor al desempeño. Se le prohíbe el coito y la eyaculación al paciente, con lo cual haya o no una erección, no se genera ansiedad por que se elimina cualquier tipo de presión. En la medida de que aparecen erecciones, caen y se vuelven a recuperar, el temor a fracasar disminuye. Esta indicación para Gustavo solo la podemos indicar para realizar con Silvia, su pareja habitual.

b) Placereado I: Buscando el ambiente mas adecuado en todos los órdenes, comodidad, tranquilidad, calefacción, la pareja desnuda, realiza exclusivamente las caricias del cuerpo, a veces mediante la ayuda de cremas para sentir placer. El fin del placereado es jugar. Esta prohibido el coito y las caricias de los genitales y mamas. Si existe una erección bienvenida sea, pero sigue prohibido el coito y el orgasmo.

c) Placereado II: En esta etapa le permitimos a la pareja las caricias también de los genitales, pero sin llegar al coito ni al orgasmo.

En general el placereado, además de mejorar la relación sexual, en el amplio significado que ella conlleva, disminuye la ansiedad del paciente ya que no debe llegar al coito, le da tranquilidad en cuanto a su performance.

d) Placereado III: Las caricias entre dador y receptor permiten a este nivel de la

terapia sexual, llegar al orgasmo pero aún, sin haber llegado al coito. La pareja

debe aceptar esta condición tan egoísta por parte del hombre.

El concepto es el mismo, jugar y buscar el placer sin exigencias.

e) Introducción vaginal sin orgasmo: Es el coito no exigente, exploratorio, según Flores Colombino. Acá se aprende que es lo que gusta de la relación sexual y que es lo que resulta desagradable en ella. Todavía no esta permitido llegar al orgasmo, porque el mismo implica un objetivo, una responsabilidad y por lo tanto genera en una u otra parte ansiedad.

f) Coito propiamente dicho: Únicamente cuando tanto el paciente como nosotros estamos seguros de que una vez lograda la erección esta no va a perderse, permitimos el coito y el orgasmo libremente.

Los diferentes pasos a seguir en la terapia sexual deben ser dinámicos y adaptados a cada paciente y a la situación de pareja a la que nos enfrentamos. En este caso la situación nos parece muy singular debido a la alta selectividad del problema. Analizamos sesión tras sesión las probables resistencias que se generan y la evolución del paciente.

3) Tratamiento Farmacológico: Si bien pretendemos que nuestro paciente se libere mediante la técnica de terapia sexual, de la ansiedad coital y del temor al fracaso, la urgencia por mantener relaciones sexuales con su pareja habitual, nos obligo en mas de una oportunidad a permitirle el uso del Sildenafil 50mg con el que logra un excelente resultado. Con la idea de bajar su nivel de ansiedad hemos recurrido a medicación precoito como el Bellergal simple, Plidex o Tilpam, exclusivamente cuando va a una relación en la que se sienta comprometido. En ocasiones recurrimos a la inyección intracavernosa de 4 a 6mg de papaverina para mejorar su autoestima y confianza previa a una relación sexual.

Evolución:

Una vez instruido Gustavo en las diferentes técnicas de la Terapia Sexual y comenzando a ser aplicadas, se manifiestan resistencias por parte de la pareja debido a su timidez. Como Silvia no quiere acompañarlo a las sesiones terapéuticas, el debe ser instruido solo. Se insiste en la comunicación, en preguntarle a ella que es lo que le agrada en los ejercicios indicados. Durante la evolución el concurre a casas de masajes donde no necesita Sildenafil y logra una erección plena. Basándonos en esta situación, se insiste en las técnicas planteadas de Terapia Sexual. Se le permite tomar Sildenafil en determinadas oportunidades para no comprometer la relación de pareja, ya que con él funciona perfectamente.

Gustavo nos dice, que a Silvia no le gusta el sexo oral y por ello el no se siente muy estimulado y es en las casas de masajes con prostitutas en donde lo obtiene fácilmente y sin exigencias. Se le explica que si bien a su pareja (Silvia) no le agrade realizar la fellatio, existen otras formas de placer sexual y nadie puede verse obligado a realizar algo que no desea ya que dejaría de ser placentero.

Al cabo de 2 sesiones se rompe la pareja. Dice abiertamente que iba muy nervioso a la relación sexual menos a las casas de masajes. Es claro que cualquier situación que lo comprometa lo hace fallar, por eso le planteamos la necesidad de lograr una pareja que sexualmente se comporte como intermedia entre Silvia, que lo comprometía emocionalmente y las chicas de las casas de masajes que hacen lo que él les pide. En la evolución tuvo algunos encuentros con Silvia utilizando el Sildenafil pero sin lograr erecciones plenas. Luego de un par de sesiones terapéuticas en donde hacemos hincapié en ejercicios de relajación para combatir su ansiedad, se aproxima a una compañera de trabajo, Patricia, divorciada, con dos hijos y que le atrae mucho.

Durante las próximas dos semanas, no intentó nada con ella, pero me manifestó estar muy tenso ya que se siente muy comprometido con ésta chica, por lo que le recomendé que, ante la eventualidad de una relación sexual, tomara Sildenafil de 50mg, más bellergal simple precoito.

En la próxima sesión, sigue sin mantener relaciones sexuales con Patricia pero al estar con ella, aparecen erecciones espontáneas sin medicación alguna. De todas formas, siempre persiste el temor al fracaso. Se le instruye en el uso de las fantasías y procurar disminuir la atención que le presta a su pene. Luego de una semana vuelve y nos cuenta que intento relación sexual con Patricia, tomó un Sildenafil 50mg y como estaba tenso 5 comprimidos de bellergal juntos, se sintió mal y no logro erección ninguna.

En una segunda oportunidad, logro bajar su nivel de ansiedad y ayudado por el Sildenafil, mantuvo una relación sexual satisfactoria mejorando la erección post penetración, a la vez que bajo su temor.

En otra ocasión, se dio el mismo resultado y mantiene una buena evolución con el uso del Sildenafil, con menos ansiedad y sobretodo, con una pareja que ahora sí, se presenta como más liberal.

En la siguiente consulta, persiste la buena evolución sin necesidad de medicación ansiolítica. Ayudado por el Sildenafil, dice ya no tener pensamientos obsesivos respecto de si mantendrá o no la erección. Mantuvo una relación sexual perfecta 18 horas después de ingerir el medicamento e intento convencerlo de que ésta, no dependió del fármaco, sino de su propia mejoría. Para reforzar esto, le indico tomar 25mg de Sildenafil.

La mejoría de la función sexual persiste en los sucesivos controles telefónicos por lo que se otorga el alta.

Pronostico:

Creo que una vez se supere la ansiedad y el temor al desempeño, el pronóstico lo veo como bueno. En la medida de que ésta relación de pareja vaya logrando más confianza en Gustavo, estos elementos negativos van a ir desapareciendo.

Comentarios:

Es indudable que la causa de la disfunción eréctil de Gustavo, es ciento por ciento psicógena. Frente a una situación de compromiso emocional, aparece la carga de ansiedad, que desemboca en el temor al desempeño y que lo lleva al fracaso eréctil.

Por otra parte, cuando se relaciona con chicas que venden su sexualidad y con las cuales no se siente para nada obligado a rendir eficientemente, su performance es perfecta.

La falta de compromiso, en primer lugar y la ausencia de obligación de complacer a éste tipo de parejas, evita que la ansiedad aflore. Es eso en definitva lo que nosotros buscamos al indicarle los diferentes niveles del placereado, o sea, ni obligaciones ni exigencias. En el placereado, jugar es la consigna (Flores Colombino).

Particularmente, vemos que nuestro paciente se comporta como una persona extremadamente tímida, apocada e introvertida pero por otra parte, no tiene ningún problema a la hora de acercarse a una mujer y entablar con ellas, una relación que va mucho más allá de una amistad. No veo, por lo mismo, ninguna dificultad en su capacidad de vincularse afectivamente o de llegar a enamorarse.

Resumen:

Paciente de 29 años, soltero, sin antecedentes patológicos a destacar, que consulta por disfunción eréctil y que se presenta a la consulta con extrema ansiedad y timidez. Llegamos a un diagnóstico de disfunción eréctil selectiva, dada su forma de presentación. Fue tratado mediante terapia sexual, sildenafil y medicación contra la ansiedad logrando una evolución favorable.

Bibliografía:

Flores Colombino, A.: Disfunciones y terapias sexuales del 2000, A&M, Montevideo,

2000.

Kaplan, H. S.: La nueva terapia sexual, 2 t., Alianza, Madrid, 1978.

Masters, W. H., Johson, V. E, Kolodny, R. C.: Eros. Los mundos de la sexualidad,

Grijalbo, Barcelona, 1996.