Introducción.
Este articulo, busca orientar sobre algunos puntos de la neurofisiología del proceso eréctil y la eyaculación.
Para ello analizamos los diferentes tipos de erecciones normales, veremos como se organizan los estímulos a nivel central, periférico y local, también la fisiología del orgasmo masculino para terminar con un análisis básico en el caso de la lesión medular.
Tipos de erecciones.
El pene, es el órgano blanco de un proceso psico-neuro-vascular extremadamente complejo, que desencadena como resultado, su erección.
Varios son los mecanismos que conducen a una respuesta eréctil por lo que podemos diferenciar:
- una erección psicógena o encefálica.
- una erección refleja o medular.
- una erección espontánea o mesencefálica.
a) Erección psicógena. Es la erección inducida a través del deseo sexual o generada por estímulos sensoriales a partir de un objeto sexual. Este tipo de erección es de respuesta rápida (pocos segundos) sobretodo en el sujeto joven exento de cualquier patologías.
b) Erección refleja. Los centros medulares de la erección, situados en las metámeras S2 S3 S4, reciben estímulos generados directamente en la zona genital provocando entonces la respuesta eréctil. Estos estímulos al hacerse conscientes, se suman a la erección psicógena.
c) Erección nocturna. Aparecen en los periodos del sueño paradojal o de los movimientos oculares rápidos (MOR).
Normalmente se producen entre 2 a 6 episodios durante el período de sueño, ya desde la vida fetal, manteniéndose en diferentes grados, en la vejez.
Su origen se halla a nivel mesencefálico.
Las erecciones espontáneas, tienen la característica, en condiciones de absoluta normalidad, de ser bastante más rígidas que las que se producen durante el coito y de persistir por una hora o más.
Su análisis semiológico es esencial al momento de discernir entre las causas de las disfunciones eréctiles.
El proceso neurofisiológico de la erección, requiere:
------ un nivel central.
------ un nivel periférico.
------ un nivel local.
1) A nivel central, los lóbulos frontal y temporal más la circunvolución parietal ascendente, se relacionan con el deseo, interés y conducta sexual. El sistema limbico coordinaría la información que llega a la corteza a través de estimulos auditivos, visuales, olfativos, táctiles, así como los recuerdos del objeto deseado, principalmente en el area preóptica medial y en el núcleo paraventricular del hipotalamo. En el tronco encefálico, existen una serie de núcleos bulbares y protuberanciales en íntima relación con los centros de la médula lumbosacra a los que haremos referencia más adelante.
2) A nivel periférico, la erección fisiológica, necesita del control y regulación de tres sistemas, a saber:
a) Simpático toracolumbar.
b) Parasimpático lumbosacro.
c) Somático lumbosacro.
a) Simpático toracolumbar. Se origina a nivel del asta intermedio lateral de la médula desde T10 a L2-L3.
Da ahí alcanzan los ganglios paravertebrales simpáticos y sus fibras postganglionares, llegan a través de los nervios pelvianos, cavernoso y pudendo al tracto urogenital, luego de formar parte del plexo hipogastrico.
b) Parasimpático lumbosacro. Se origina en la región intermedio lateral de los segmentos S2 S3 S4 y forman parte del plexo pelviano. Desde acá, las fibras autonómicas forman parte de los nervios erectores.
c) Somático lumbosacro. Las motoneuronas del nervio pudendo interno, se hallan en los segmentos S2 S3 S4 (núcleo de Onuf). Sus ramas terminales son el nervio perineal y el nervio dorsal del pene.
El nervio perineal, inerva a nivel peneano, el cuerpo esponjoso y, entre los músculos perineales, al bulbocavernoso y al isquiocavernoso cuya importancia radica en la compresión de la crura cavernosa para el logro de la rigidez peneana máxima. El nervio dorsal del pene, constituye la rama aferente del reflejo eréctil y conduce a los segmentos S2-S4, estímulos provenientes de la piel del pene, prepucio y glande.
3) A nivel local, encontramos al sistema adrenérgico, que
sería el responsable de la detumescencia peneana.
En los cuerpos cavernosos, existen receptores alfa-adrenergicos en una cantidad diez veces superior a los beta-adrenergicos. Las catecolaminas, al estimular estos receptores alfa, producen la contracción del músculo liso cavernoso y por ende, la detumescencia. Por otro lado encontramos al sistema parasimpático colinergico que produce la erección peneana, no por un estímulo colinergico, sino por inhibición del sistema nervioso simpático.
Por último, encontramos al sistema no adrenergico-no colinergico. A partir de la L-Arginina, la oxido nitrico- sintetasa, cataliza la formación del óxido nitrico tanto en el endotelio vascular como así también en las terminaciones nerviosas del cuerpo cavernoso y de las arterias cavernosas y dorsal del pene. El óxido nítrico es entonces, el neurotransmisor no adrenergico no colinergico.
Este esbozo de la neurofisiología de la erección, nos permite reconocer la labilidad de ésta fase de la respuesta sexual masculina frente a las noxas del sistema nervioso central y periférico.
Los estudios paraclínicos actuales, permiten determinar con bastante precisión el sitio de acción de los diferentes procesos patológicos.
El sistema nervioso encefálico y medular, se podrá examinar con la TAC o la RMN. Las vías nerviosas se exploran a través de los potenciales evocados peneanos y la Neuroconducción y electromiografía peneana y perineal ( reflejo bulbocavernoso).
La vía autonómica del músculo liso cavernoso, se explora mediante la electromiografía de los cuerpos cavernosos (SPACE) en su sigla en inglés.
Fisiología del orgasmo masculino.
Encontramos dos fases en el orgasmo masculino, 1) fase de emisión y 2) fase de eyaculación. 1) La fase de emisión o de inevitabilidad eyaculatoria, se da en el momento en que el liquido seminal, por contracción de los conductos eyaculadores, llega y distiende la uretra prostática. Dura entre 2 y 3 segundos siendo percibida más intensamente cuanto más joven se es.
2) La fase de eyaculación es la de propulsión desde la uretra prostática hacia el meato uretral.
Con el nombre de orgasmo, se conoce a la experiencia subjetiva corticalizada que se inicia con la emisión y persiste hasta el final de la eyaculación.
El desplazamiento del bolo seminal mediante contracciones peristálticas, está regido por el sistema nervioso simpático. La propulsión del bolo seminal hasta el meato uretral, se logra por la acción de los músculos isquio y bulbocavernosos y del piso perineal inervados por las vías somáticas del nervio pudendo originados en los niveles S2 S3 S4 de la médula.
Se considera que existe un centro regulador de la emisión a nivel T10-L2 y un centro regulador de la eyaculación entre S2-S4. se ha concluido en que el ganglio L1 es clave en la vía eferente para provocar la emisión, desde el plexo hipogastrico superior hasta el nervio hipogastrico.
Cuando se estimulan los genitales, la información viaja a través del nervio dorsal del pene hacia los centros medulares, en cambio, el estímulo proveniente de la uretra prostática y otros órganos sexuales secundarios, viaja a través de los nervios esplácnicos. Finalizada la emisión, al distenderse la uretra prostática, se genera un estímulo aferente que llega a los centros medulares y provoca una eyaculación refleja espinal.
Así queda definido que la emisión y eyaculación, están gobernados por la interacción de la inervación simpática y somática.
Lesionado medular
Haremos hincapié en esta patología en particular debido a lo dramática de la situación que se plantea en todos los órdenes de la vida de aquel que lo sufre.
El parapléjico puede compartir con la población general masculina, tanto las causas psicológicas como orgánicas de una disfunción eréctil. Con ello queremos decir que si bien la lesión medular es una causa certera, no necesariamente implica la pérdida de actividad eréctil o eyaculatoria. Estas se pueden mantener y ser factores estrictamente psíquicos los que actúen en detrimento de la respuesta sexual.
El paciente tetrapléjico, mantiene la capacidad de erección por vía refleja. La estimulación de los órganos genitales envía a través de la vía aferente del nervio pudendo interno (vía somática lumbosacra), información sensitiva a las metámeras S2-S4 de la médula y a través del plexo pelviano y los nervios erectores (vía parasimpática lumbosacra) las eferencias llegan al pene para provocar su erección.
Las lesiones que afectan al cono medular (por ende las metámeras S2-S4), provocan la perdida de la actividad eréctil refleja. El estímulo sobre los órganos genitales ya no ejerce su acción. En éste caso, es la estimulación psicógena la que actúa en áreas supralesionales para provocar una erección y en ocasiones, la eyaculación.
Estos estímulos que llegan al encéfalo, viajan a través de la médula espinal hasta los centros dorsolumbares (T10-L2). Por vía del plexo hipogastrico y de sus conexiones con el plexo pelviano y sus nervios erectores, provocan una erección, aunque de menor calidad que las de origen reflejo.
El estudio urodinámico es de primordial importancia para definir el grado de afectación ya que las vías neurológicas urinarias y genitales, tienen el mismo origen metamérico.
Luego del período de choque medular, el estudio urodinámico mostrara distintas posibilidades que de manera esquemática pueden ser:
-- Una vejiga no inhibida- cuando la lesión medular es incompleta y por encima de las metámeras S2-S4. Se presenta una erección refleja y parte de las aferencias sensitivas llegan al encéfalo.
-- Una vejiga refleja- cuando la lesión medular es completa también por encima de las metámeras S2-S4. Se preserva la erección refleja pero las vías sensitivas están totalmente interrumpidas.
-- Una vejiga autónoma- cuando la lesión medular es completa y afecta las metámeras S2-S4. Se pierde la erección refleja y cualquier tipo de sensación.
-- Una vejiga paralítico-sensitiva- cuando la lesión es incompleta a nivel de las metámeras S2-S4 preservándose la vía motora pero no la sensitiva. Se pierde la erección refleja por pérdida de la vía sensitiva del arco reflejo. Aunque la lesión es incompleta, al perderse la vía sensitiva, no hay sensaciones que lleguen al encéfalo.
-- Una vejiga paralítica-motora- Cuando la lesión es incompleta a nivel de las metámeras S2-S4 preservándose la vía sensitiva pero no la motora. Se pierde la erección refleja por pérdida de la vía motora del arco reflejo pero se logran percibir sensaciones a nivel encefálico.
Conclusión.
Este análisis básico de la neurofisiología de la erección y la eyaculación, nos permite abordar el tema de la respuesta sexual masculina cuando sobreviene una lesión neurológica dramática como lo es la lesión medular.
Existe para el discapacitado una espantosa soledad en lo que se relaciona con sus expectativas futuras de una vida afectiva y sexual.
No podemos dar vuelta la cara a esas interrogantes y considerar que lo importante solamente es seguir con vida. El discapacitado tiene el derecho a ejercer su sexualidad y nosotros, el deber de aprender a responderle.
Bibliografía:
Flores Colombino, Andrés.: Respuesta Sexual, Ed. Dismar, 4º Ed, Montevideo, 1990.
Flores Colombino, Andrés.: El futuro de la sexualidad, Ed. Dismar, Montevideo, 1991.
Mazza, O. N, Zéller, Fl.: Tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil, Ed. Medica Panamericana, Bs. A., 1997.
Pebe, M. E. Y Col.: Curso sobre lesión medular. 7 al 10 de noviembre, 2000, Montevideo.
Soulier, B.: Los discapacitados y la sexualidad, Ed. Herder, Barcelona, 1995.
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